Оценка изменения эллипсоидной зоны сетчатки до и после хирургического лечения сквозных макулярных разрывов

    

    Актуальность

    Долгое время стандартным методом лечения сквозного макулярного разрыва (МР) считалась витрэктомия pars plana с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВМП) и газовой тампонадой, анатомический успех которой, по данным разных авторов, достигает 85–97% [1, 2]. По мере развития технологий и углубления знаний о патогенезе и этапах течения заболевания совершенствовались и хирургические подходы к его лечению.

    Были предложены разнообразные методы лечения МР, такие как методика перевернутого лоскута, тампонада области разрыва аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами, аутологичная трансплантация ретинальной ткани, а также множество их модификаций, при использовании которых закрытие макулярного дефекта достигает 100% случаев [1–7]. Однако восстановление целостности макулярной сетчатки далеко не всегда гарантирует значительное улучшение остроты зрения в послеоперационном периоде. Неоднократно предпринимались попытки выявления факторов, влияющих на восстановление зрительных функций у пациентов после хирургического лечения сквозного МР. В ряде работ было показано, что структурное восстановление наружной сетчатки и, в частности, наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны в значительной степени отвечает за восстановление зрительных функций [8, 9], что и определило актуальность оценки морфологической структуры макулярной сетчатки с применением метода оптической когерентной томографии (ОКТ) в разные сроки у пациентов после хирургического лечения сквозного МР, в том числе с использованием модифицированной технологии инвертированного лоскута ВПМ.

    Цель

    Оценить возможность и степень репарации эллипсоидной зоны в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения МР среднего и большого диаметра.

    Материал и методы

    Проведено проспективное исследование 13 пациентов (13 глаз) – 12 женщин и 1 мужчина с МР среднего и большого диаметра. Средний возраст пациентов составил 68,4±4,56 года (55–80 лет). В исследование были включены пациенты со сквозными идиопатическими макулярными разрывами (ИМР) 2–4-й стадии по классификации J. Gass. Критериями исключения являлись: глаукома, посттромботическая ретинопатия, диабетическая ретинопатия, а также помутнения хрусталика, препятствующие проведению адекватного исследования. Длительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента хирургического вмешательства варьировала от 3 месяцев до 1,5 года. Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР. Операции выполнены одним хирургом с сопоставимым объемом хирургического вмешательства. Выполнена стандартная трансконъюнктивальная 3-портовая витрэктомия 25G на аппарате Eva фирмы D.O.R.C. (Голландия) (частота – от 3000 до 6000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт.ст.), проведено отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела при помощи аспирационной техники под визуальным контролем с использованием оптической системы EIBOS. Далее – ход операции по предложенной методике (патент на изобретение RU 2731812 C1 от 28.03.2019). Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.

    Всем пациентам наряду с традиционными методами исследования выполняли ОКТ на приборе Optovue (США). Повторные исследования производили по тем же оптическим срезам, как и во время первого исследования, что позволяет технология TruTrackTM. Сканы выполняли в режимах Retina Map, Cross line, Radial line и Angio Retina 3mm. На полученных снимках вручную замеряли параметры МР сетчатки: максимальный диаметр макулярного разрыва (maximum diameter of macular hole – MHDmax), минимальный диаметр макулярного разрыва (minimum diameter of macular hole – MHDmin), высота макулярного разрыва (macular hole height – MHheight) до операции. Спустя 1, 3 и 6 месяцев после операции оценивали наличие дефекта фоторецепторов в области эллипсоидной зоны и его размер. Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программы IBM SPSS Statistics 23.

    Результаты

    До операции все пациенты предъявляли жалобы на искажение линий и дефект поля зрения в центре. Острота зрения составляла 0,21±0,14. Во всех случаях визуализировались сквозные разрывы размерами от 230 до 920 мкм с интраретинальными кистами разного размера по краю разрыва. Во всех случаях на 1-е сутки после операции удалось достичь блокирования разрыва, что подтверждалось данными офтальмоскопии. Послеоперационных осложнений ни в одном случае не отмечалось, в течение всего периода наблюдения с момента операции рецидивы отсутствовали.

    С учетом результатов лечения, полученных через 6 месяцев после операции, все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (5 человек, 5 глаз) были включены пациенты, у которых произошло полное закрытие дефекта фоторецепторов и восстановление анатомической целостности эллипсоидной зоны в разные сроки наблюдения (38,5%) (рис. 1 г), 2-я группа сформирована из 8 человек (8 глаз) с сохраняющимся после операции дефектом фоторецепторов при полном восстановлении структуры внутренних слоев сетчатки (61,5%) (рис. 2).

    Длительность существования МР до хирургического вмешательства в 1-й группе варьировала от 1 до 6 месяцев и в среднем – 122,7±51,8 дня, во 2-й – от 6 до 18 месяцев и в среднем составила 383,5±125,7 дня.

    У пациентов 1-й группы размер МР был равен 459±188,6 мкм, максимальный базальный диаметр – 1026±252,7 мкм, что обусловило выраженный трапециевидный профиль макулярного дефекта. Высота МР (MH height) составляла 368,6±45,8 мкм.

    Исходно размер МР у пациентов 2-й группы составил в среднем 767,2±283,8 мкм, а максимальный базальный диаметр – 1385,6±411,7 мкм, в 2 раза превышая минимальный и в 1,3 максимальный размер МР пациентов 1-й группы. Данные соотношения также обусловили выраженную трапециевидную форму МР. Высота МР (MH height) в данной группе составляла 405±36,7 мкм.

    После операции разрыв сетчатки во всех случаях был закрыт. Через 1 месяц наблюдения, по данным ОКТ, у пациентов обеих групп присутствовал дефект слоя фоторецепторов эллипсоидной зоны, границы дефекта были несколько стушеваны, определялось нарушение дифференцировки наружных слоев сетчатки. При этом в 100% случаев была восстановлена целостность наружной пограничной мембраны (рис. 1 б), представляющей собой соединительные комплексы между клетками Мюллера и палочковидными фоторецепторными клетками, а так-же отмечалась полная редукция интраретинальных кист, которые были диагностированы перед хирургическим вмешательством (рис. 1 а). К 3-му месяцу наблюдения во всех случаях отмечалось восстановление структурированности сетчатки макулярной зоны с четкой дифференцировкой всех слоев, а также формировались четкие границы дефекта фоторецепторов эллипсоидной зоны.

    При этом размер дефекта фоторецепторов эллипсоидной зоны у пациентов 1-й группы к первому месяцу составлял 369,6±245,61 мкм, к 3 месяцам отмечалось его уменьшение до 48,5±10,61 мкм и полное закрытие к 6 месяцам наблюдения с небольшой деформацией лоскута ВПМ в двух случаях (рис. 3). Это сопровождалось практически двукратным улучшением остроты зрения с 0,24±0,16 исходно до 0,46±0,83 (р=0,01) к 6 месяцам наблюдения(табл. 1), в 3 случаях из 5 она повысилась до 0,6–0,9.

    У пациентов 2-й группы дефект фоторецепторов эллипсоидной зоны регистрировался в течение всего срока наблюдения. Размер дефекта составлял 276,07±233,37 мкм в первый месяц, не превышая значения 1-й группы. К 3-му месяцу наблюдения отмечалось его уменьшение до 170,53±168,46 мкм, его размеры превышали данные 1-й группы в 3,5 раза. К 6-му месяцу дефект сохранялся и составлял в среднем 91,61±97,51 мкм(табл. 2). У 2 пациентов 2-й группы к 6-му месяцу наблюдения отмечалось частичное провисание лоскута ВПМ в витреальную полость, так называемый симптом «косички» – «Pigtail Sign» (Baha SM., 2020) (рис. 4).

    Острота зрения во 2-й группе до операции была снижена в среднем до 0,14±0,11 и, несмотря на сохранение дефекта фоторецепторов, к 6-му месяцу наблюдения произошло повышение центрального зрения до 0,38±0,19 (р=0,01)(табл. 1), но во всех случаях данный показатель не превышал 0,5.

    Несмотря на то что различия средних значений остроты зрения через 6 месяцев после операции были статистически недостоверны, в 1-й группе восстановление дефектов эллипсоидной зоны сопровождалось получением лучших зрительных функций.

    Обсуждение

    Исследования, проведенные различными авторами в отношении возможности регенерации эллипсоидной зоны и восстановления зрительных функций после хирургического лечения сквозных МР, имеют противоречивые выводы. Так, в работах F. Bottoni и соавт., а также T. Wakabayashi и соавт., E. Ooka и соавт. речь идет об обязательном восстановлении целостности наружной пограничной мембраны для возможности начала регенерации фоторецепторов и восстановления структуры эллипсоидной зоны, что подтверждается результатами и нашего исследования [11–13]. Макулярные отверстия закрываются посредством глиальной пролиферации, возможным механизмом улучшения зрительных функций при этом является «выталкивание» глиальными клетками фоторецепторов на новые позиции. В результатах вышеобозначенных работ говорится о статистически значимой зависимости восстановления структуры эллипсоидной зоны и повышения остроты зрения. Между тем в работах M.-W. Lee и соавт., M. Shimozono и соавт. приводятся данные, говорящие о восстановлении структуры эллипсоидной зоны без достоверного улучшения зрительных функций [14, 15]. В данном случае возможен механизм замещения фоторецепторного поля на астроциты и глиальную ткань.

     Полученные нами данные указывают на то, что одними из факторов, определяющих неполное восстановление эллипсоидной зоны и недостаточный функциональный результат, являются длительность существования МР, а также большой базальный диаметр разрыва, при котором, по данным различных авторов [16–18], в патологический процесс вовлекаются z-образные клетки Мюллера, которые обеспечивают возможность восстановления функциональной активности сетчатки.

    Заключение

    Восстановление целостности наружной пограничной мембраны после хирургического лечения средних и больших МР обеспечивает полную регенерацию эллипсоидной зоны при длительности МР с момента постановки диагноза не более 3 месяцев либо частичную регенерацию при существовании МР более 3 месяцев.

    Полная регенерация эллипсоидной зоны наблюдалась в 38,5% случаев через 6 месяцев после операции, однако анатомическая репарация фоторецепторного поля макулярной области в послеоперационном периоде не обеспечила у всех пациентов значительного улучшения зрительных функций.

    Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы с целью определения дополнительных прогностических критериев структурно-функциональной эффективности хирургического лечения МР.

    

    Информация об авторах

    Денис Игоревич Бронский, врач-офтальмолог, dr.bronskiy@gmail.com

    Владимир Александрович Зайка, к.м.н., врач-офтальмолог, зав. отделением витреоретинальной хирургии

    Алексей Петрович Якимов, к.м.н., врач-офтальмолог, зам. директора по лечебной работе

    Information about the authors

    Denis I. Bronskii, Ophtlalmologist, dr.bronskiy@gmail.com

    Vladimir A. Zaika, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery

    Alekcei P. Yakimov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Deputy Director for medical work

    Вклад авторов в работу:

    Д.И. Бронский: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.А. Зайка: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.П. Якимов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    D.I. Bronskii: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    V.A. Zaika: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

    A.P. Yakimov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.04.2023

    Переработана: 11.05.2023

    Принята к печати: 08.08.2023

    Originally received: 14.04.2023

    Final revision: 11.05.2023

    Accepted: 08.08.2023