Оценка качества зрения на основе анализа зрительной фиксации у пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела до и после проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса

    Стекловидное тело (далее - СТ) в норме абсолютно прозрачно. С возрастом в нем возникают естественные физиологические изменения, приводящие к нарушению структуры и снижению прозрачности витреального геля: коллагеновые волокна становятся более плотными и толстыми, происходит разжижение и сморщивание СТ (синерезис). Сморщивание приводит к смещению задних слоев СТ вперед и отрыву задней гиалоидной мембраны – задней отслойки стекловидного тела (далее ЗОСТ). Кроме возрастных изменений существует множество заболеваний, ведущих к деструкции СТ и, нередко, появлением клеточного материала в веществе витреума, которые могут индуцировать появление плавающих помутнений стекловидного тела (далее - ППСТ).

    Ключевой особенностью ППСТ является их мобильность и непостоянство положения относительно сетчатки при движениях глазного яблока, в отличие от помутнения локализованных в других оптических средах, таких как хрусталик или роговица, помутнения которых является стационарными и имеют постоянную проекцию относительно сетчатки.

    Основным симптомом при помутнениях СТ является появление оптических дефектов различных размеров, формы и плотности в виде «пятен», «нитей» или «фрагментов паутины» в поле зрения испытуемого. При наличие ППСТ в области зрительной оси пациент вынужден совершать макродвижения глаз по типу макросаккад в поисках прозрачной зоны в СТ для удержания изображения.

    Зрительная фиксация является важным компонентом качества зрения. В норме предпочтительный ретинальный локус (далее - ПРЛ) располагается в пределах фовеа (1,3-2°)[8], которая обладает наибольшей разрешающей способностью и в норме обеспечивает максимальную остроту зрения.

    При рассматривании неподвижных объектов, зрительный анализатор человека совершает микродвижения, искусственно поддерживая постоянно смещения изображенияе объекта относительно сетчатки для поддержания восприятия[6]. Однако для поддержания высокой остроты зрения отклонение изображения визуальных объектов от фовеа не должно превышать 0,5 угловых градуса, а скорость смещения изображения не должна быть большей, чем 5 град/сек [3],[4]. При наличие ППСТ в проекции зрительной оси пациент вынужден совершать дополнительные движения глаз в поисках прозрачной зоны в СТ для удержания изображения, что отрицательно сказывается на возможности постоянной фиксации рассматриваемого глазом объекта - увеличивается размер ПРЛ сетчатки.

    Постоянное напряжение глазных мышц приводит к психоэмоцианальному перенапряжению, которое индуцирует ряд патологических явлений: дискомфорт и психологическое напряжение, покраснение глаза, астенопия, а в некоторых случаях, появление синдрома «сухого глаза» [7],[5].

    На сегодняшний день существует три способа лечения деструкции СТ: консервативный, хирургический и лазерный. Консервативное лечение направлено на ускорение резорбции соединительнотканных элементов в стекловидном теле, однако, оно требует длительного времени, а конечный результат не предсказуем. При витрэктомии отмечается быстрый эффект и метод является основным, когда помимо плавающих помутнений имеются фиброзные изменения, сопровождающиеся тракционным синдромом с угрозой отслойки сетчатки. Необходимо отметить, что при витреоретинальных вмешательствах возможность осложнени, таких как гемофтальм и отслойка сечтаки, колеблется в пределах 15-46%[1]. В последнее время широкое распространение получил Nd:YAG лазерный витреолизис, заключающийся в растворении непрозрачных включений СТ при помощи лазерной энергии, зарекомендовавший себя как эффективный и безопасный метод лечения деструкции СТ.

    Для оценки эффективности лечения ППСТ в настоящее время широко используют: определение остроты зрения и ультразвуковое сканирование в В – режиме[2]. Однако, определение остроты зрения позволяет оценить только функциональное состояние фовеолярной зоны, в то время как при ППСТ острота зрения, в большинстве случаев, останется неизменной. Проведение ультразвукового сканирования стекловидного тела в В – режиме позволяет определить наличие или отсутствие ППСТ, при этом нет возможности оценить влияния помутнений на качество зрения. В свою очередь, современные микропериметры позволяют проанализировать фиксацию взора, которая является важным компонентом качества зрения.

    Цель

    Oценить метод определения качества зрения на основе оценки зрительной фиксации с использованием микропериметрии у пациентов с ППСТ до и после проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса.

    Материалы и метод

    В исследование были включены 29 пациентов (29 глаз) с диагнозом ЗОСТ, деструкция СТ. Группа исследования состояла из 17 женщин и 12 мужчин. Пациентов обследовали непосредственно перед Nd:YAG лазерным витреолизисом (Tangoreflex. Ellex, Австралия) и после витреолизиса. Общее количество сеансов Nd:YAG витреолизиса от 3 до 5.

    Обследование включало проведение общепринятого офтальмологического исследования, и микропериметрии (MAIA. Centervue, Италия): производилась оценка среднего значения светочувствительности сетчатки макулярной зоны в режиме «EXPERT EXAM» методом 4-2 (установлен по умолчанию): полный пороговый тест используется для подробного исследования светочувствительности сетчатки с использованием сетки в 20° (41 стимул), что обеспечивает измерение всей макулярной области. Далее подсчитывают среднее количество точек фиксации взора в минуту (время проведения исследования 4 минуты) за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора.

    Критерием включения в исследование было наличие жалоб на появление оптических дефектов различных размеров, формы и плотности в виде пятен, нитей или фрагментов паутины в поле зрения пациента. Критерием исключения - наличие в анамнезе грубой патологии со стороны органа зрения.

    Результаты

    Практически все пациенты отмечали жалобы на наличие плавающих помутнений перед глазом.

    У 20 пациентов (67 %) были жалобы на затруднение чтения, у 14 пациентов (48%) присутствовали жалобы на покраснение глаз, 12 пациентов (41%) жаловались на наличие головных болей.

    Данные обследований до проведения витреолизиса: среднее значение максимально коррегированной остроты зрения (далее - МКОЗ) = 1,00; среднее значение светочувствительности сетчатки 26.5 ± 1.2 дБ; среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2° = 3.7±0.7. После проведения витреолизиса: среднее значение МКОЗ не изменилось; среднее значение светочувствительности сетчатки 27.4 ± 0.9 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°= 1.3 ± 0.4.

    Наиболее яркие примеры:

    Клинический случай № 1. Пациентка Б. 54 лет. OS – ЗОСТ, деструкция стекловидного тела: ППСТ. Жалобы на плавающую “кляксу” перед левым глазом, постоянно меняющую форму в центре поля зрения, покраснение обоих глаз, головные боли. До лечения: МКОЗ = 1.0, среднее значение светочувствительности сетчатки 25,1 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°= 3,5. После лечения: МКОЗ = 1.0, среднее значение светочувствительности сетчатки 27,6 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2°= 0,5.

    Острота зрения не изменилась, среднее значение светочувствительности повысилось на 2,5 дБ, а показатель среднего количества точек фиксации взора в минуту за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора уменьшился в 7 раз. Пациентка отмечает исчезновение жалоб

    Клинический случай № 2. Пациентка А., 69 лет. OD - ЗОСТ, деструкция стекловидного тела: грубые плавающие помутнения в СТ. Жалобы на плавающие “пятна” перед правым глазом, отмечает трудности при чтении и рассматривании неподвижных объектов из-за «наплывания пятен». После офтальмологического обследования и проведения микропериметрии правого глаза получены следующие результаты: МКОЗ = 1.0, среднее значение светочувствительности сетчатки 19,4 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2° = 42,4. Пациентке было предложено проведение Nd: YAG лазерного витреолизиса OD.

    Данные обследования после лечения: МКОЗ = 1.0, среднее значение светочувствительности сетчатки 24,4 дБ, среднее количество точек фиксации взора в минуту за пределами 2° = 6,5.

    Пациентка отмечает, что стала свободнее читать, не требуется дополнительных движений глазами при рассматривании предметов.

    Острота зрения не изменилась, среднее значение светочувствительности сетчатки улучшилось на 2,0 дБ, а показатель среднего количества точек фиксации взора в минуту за пределами 2° от фовеолярной точки фиксации взора уменьшился в 6,5 раз.

    Заключение

    Определение точки фиксации позволяет дать дополнительную оценку качества зрения у пациентов.

    Исследование точки фиксации и светочувствительности глаза позволяют объективно охарактеризовать результат после Nd:YAG лазерного витреолизиса , связанного с лечением плавающих помутнений в СТ.