Рис. 1. ПКЧ в группе контроля. Цвет кривых соответствует цвету предъявляемого стимула
Рис. 2. ПКЧ у пациентов с РН 1 степени. Цвет кривых соответствует цвету предъявляемого стимула
Наличие комбинированного характера нарушений зрения при РН требует проведения комплекса дополнительных исследований, позволяющих определить уровень поражения зрительной системы и оценить не только остроту, но качество зрения, что важно для социальной адаптации пациента.
Одним из методов детальной оценки зрения является пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ), которая характеризует способность зрительной системы воспринимать и анализировать распределение яркостей в поле зрения. Это свойство обеспечивает восприятие формы, взаимоположения, размера, ориентации объекта, т. е. восприятие пространственной организации окружающего мира. Оценка результатов ПКЧ позволяет более полно оценить качество зрения: восприятие области низких частот до 1 цикл./град. позволяет увидеть весь объект целиком, среднечастотные компоненты – более мелкие детали объекта, а высокие существуют для конкретизации и тонкого восприятия изображения [5, 6].
Проведенные немногочисленные исследования ПКЧ выявили пониженную контрастную чувствительность и нарушение цветового восприятия у недоношенных детей с РН и без нее по сравнению с доношенными того же возраста. Это подтверждает гипотезу о высоком риске повреждений «незрелой» зрительной системы недоношенных детей [7]. Изучение качества зрения у детей с РН представляет важный практический интерес, но имеющиеся исследования в этой области весьма немногочисленны.
Цель
Оценить качество зрения у пациентов с РН с помощью пространственной контрастной чувствительности при разной степени остаточных изменений на глазном дне.
Материал и методы
Рис. 3. ПКЧ у пациентов с РН 2 степени. Цвет кривых соответствует цвету предъявляемого стимула
Рис. 4. ПКЧ у пациентов с РН 3-й степени. Цвет кривых соответствует цвету предъявляемого стимула
Из исследования исключены дети с выраженной патологией проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора, амблиопией высокой степени, развившейся вследствие некорригированной анизометропии, глазодвигательными нарушениями.
Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию, определение цветоощущения по полихроматическим таблицам Рабкина, рефрактометрию в условиях мидриаза, биомикроскопию, офтальмоскопию глазного дна, регистрацию общей и ритмической электроретинограммы (ЭРГ) на электроретинографе МБН-6 (Россия).
Исследование ПКЧ проводили с помощью компьютерной программы «ZEBRA» (Шамшинова А.М., Белозеров А.Е.). Тестовыми стимулами служили синусоидальные решетки с градиентом контраста вдоль полос, перекрываемые поперечной подвижной шторкой. Пороговый контраст определялся по положению шторки в момент, когда пациент переставал различать полосы на решетке. Пороговое значение контраста фиксировалось в оперативной памяти компьютера, демонстрировался следующий паттерн с меньшей пространственной частотой решетки. По результатам исследования строилась кривая ПКЧ характеристики для всех 8 предъявляемых решеток (от 0,5 до 16 цикл/град) и кривая сохранности зрительных функций (отклонения от нормы), которые выдавались в виде графика на экран и принтер. Пороговые значения ПКЧ выражались в децибелах (дБ). Использовались вертикальные черно-белые (ахроматические), черно-красные, черно-зеленые и черно-синие решетки, шириной 5,4° и градиентом контраста вдоль полос 5,5 дБ/град. Измерения проводились монокулярно в условиях мезопического освещения с расстояния 2 м, размер изображения – 18 см. Поле стимуляции составляло 5°. Аномалии рефракции при исследовании корригировались очками.
Статистическая обработка данных осуществлялась по программе Microsoft Excel с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для каждого ряда данных производился расчет среднего арифметического значения (М), средней ошибки среднего арифметического (±m), стандартного отклонения, 95% доверительного интервала. Значение t-критерия Стьюдента использовалось для оценки достоверности различия двух групп данных.
Результаты
Таблица 1 Характеристика исследуемых пациентов
Таблица 2 Контрастная чувствительность в группе контроля, дБ (М±α95)
В группе контроля максимум контрастной чувствительности как на ахроматические, так и хроматические стимулы был в диапазоне средних пространственных частот. На высоких пространственных частотах ПКЧ снижалась по всем цветам. Хотя на графическом изображении ПКЧ на ахроматической решетке был ниже, чем на цветной решетке, статистически достоверных различий нами не выявлено (t<2,5; р>0,05).
При РН 1-й степени ход кривых был изменен: отмечалось резкое снижение ПКЧ в диапазоне средних частот (с 4,0 цикл/град) на ахроматической решетке по сравнению с хроматическими кривыми (t=2,7, р<0,05). Статистически значимых различий между показателями ПКЧ на ахроматические и цветные решетки в других частотных диапазонах мы не выявили (рис. 2).
При 2-й степени РН отмечено снижение ПКЧ на все предъявляемые решетки уже на диапазоне средних пространственных частот с 2,0 цикл/град, а на хроматической решетке по сравнению с цветными решетками было выявлено достоверное угнетение ПКЧ во всем исследуемом диапазоне средних и высоких частот (рис. 3).
При исследовании ПКЧ у пациентов с 3-ей степенью РН было отмечено ухудшение восприятия контраста на ахроматические и цветные стимулы. Выявлены грубые нарушения этой функции зрительного анализатора. Взаиморасположение кривых менялось незначительно, однако регистрировалось существенное снижение чувствительности на все решетки, уже с 2 цикл/град. В зоне высоких пространственных частот, особенно на 16 цикл/град. кривые стремились к нулю (рис. 4).
Полученные результаты более наглядно отражены в таблице t-критерия достоверности различия ПКЧ у пациентов без РН (группа контроля) и при разной степени РН (табл. 3).
Таблица 3 t-критерий достоверности различия ПКЧ в группе контроля и при разной степени РН
Таблица 4 Частота патологической ПКЧ при разной степени РН
Учитывая высокий разброс показателей ПКЧ, что обусловлено клиническим полиморфизмом внутри каждой степени РН, мы провели детальный анализ показателей ПКЧ внутри каждой стадии заболевания. Частота патологической ПКЧ при различной степени РН представлена в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, частота нарушений ПКЧ у пациентов с благоприятными исходами РН (1-3-й степени) составляет 77,5%. По мере нарастания тяжести заболевания возрастает и частота патологической ПКЧ. Так, при 1-й степени РН она была нарушена в половине случаев, преимущественно в диапазоне средних и высоких частот. При 2-й степени РН ПКЧ была измененной в 77,1% случаев, причем в большей степени на зеленый и синий цвета в диапазоне средних и высоких частот на ахроматический и все хроматические стимулы. На 5 глазах (14%) отмечалось снижение ПКЧ на всех частотах на ахроматический и красный стимулы. При 3-й степени ПКЧ была резко снижена на ахроматический и все хроматические стимулы в диапазоне всех частот.
В 18% случаев было зафиксировано изменение конфигурации кривых с формированием пиков и завалов, что свидетельствует о различной степени нарушений проводимости аксонов нейронов, ответственных за контрастную чувствительность различной частотности. Причем отклонения в показателях ПКЧ в 25% случаев наблюдались и на глазах с высокой остротой зрения.
При оценке цветоощущения по таблицам Рабкина аномалии цветового зрения по типу дейтеранопии выявлены у двух юношей 16 и 17 лет с РН 1 степени и остротой зрения 1,0. У этих пациентов было установлено снижение ПКЧ на низких и средних частотах на предъявление синих и зеленых стимулов. Возможно, полученные данные свидетельствуют о нарушении функции колбочек сетчатки и меньшем количестве функционирующих палочек.
Обсуждение
Проведенные исследования показали, что у детей с РН, даже с минимальными остаточными изменениями на глазном дне и визуально сохранной макулой, имеются нарушения пространственно-контрастной чувствительности, что существенно отражается на качестве зрения.
Снижение ПКЧ на средних и высоких пространственных частотах отражает изменения преимущественно парвоцеллюлярной системы, что может приводить не только к снижению остроты зрения и контрастности, но и нарушениям распознавания и узнавания предметов, деталей объекта, трудностям при письме и чтении. При нарастании тяжести заболевания происходит сдвиг изменений ПКЧ в диапазоне низких пространственных частот, что свидетельствует о заинтересованности магноцеллюлярной системы, отвечающей за ориентацию, слежение за двигающими объектами и концентрацию внимания.
Косвенным свидетельством дисфункции различных зрительных потоков являются результаты наблюдения за поведением пациентов. Затруднения при нахождении игрушек, одежды в шкафу и обнаружении границ пола при движении по ступенькам, нарушение концентрации внимания на объекте может свидетельствовать о дисфункции дорзального потока (магноцеллюлярной системы); при опознавании людей на фотографиях, интерпретации выражения лица, чтении и письме, нарушении ориентации не только в новой, но и привычной среде – о нарушении вентрального потока (парвоцеллюлярной системы).
Заключение
Для РН характерны нарушения преимущественно в парвоцеллюлярной зрительной системе. Однако, учитывая полученные результаты ПКЧ, нельзя исключить вовлечение и магноцеллюлярной системы при более выраженных изменениях на глазном дне, что может быть причиной различных зрительных расстройств. При аномалиях цветового зрения ПКЧ может быть снижена, что свидетельствует о нарушении функции сетчатки и требует дальнейшего детального изучения. Пространственная контрастная чувствительность у пациентов с РН является высокоинформативным методом, позволяющим объективно оценить качество зрения, что может быть использовано в алгоритме обследования и определении подходов к реабилитации данного контингента пациентов.
