Оценка клинических особенностей и эффективности выполнения анти-VEGF терапии на авитричных глазах при наличии диабетического макулярного отёка после эндовитреального вмешательства

    Актуальность

    Диабетический макулярный отек (ДМО) может возникнуть на любой стадии диабетической ретинопатии (ДР), как при 1, так и при 2 типах сахарного диабета (СД). В зависимости от длительности заболевания, у пациентов с СД 2 типа ДМО встречается в 3-28%, при 1 типе – у 27% больных. При пролиферативной ДР (ПДР) частота ДМО возрастает до 70%. Причем в 43% глаз при ПДР он носит угрожающий зрению кистозный характер [2-4, 6-13].

    Наличие ПДР в развитых стадиях, либо ДМО с тракционным компонентом при непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР), является показанием к выполнению эндовитреального вмешательства (ЭВ) [1]. Но, несмотря на его положительный эффект, ДМО часто сохраняется и является основной причиной снижения зрения в отдалённом послеоперационном периоде.

    В настоящее время, эффективным методом лечения ДМО при ДР является интраокулярное введение ингибиторов ангиогенеза [3].

    Сочетание непролиферативной и пролиферативной стадий ДР с наличием ДМО требует равноправного применения витрэктомии, лазеркоагуляции и последующего интраокулярного введения ингибиторов ангиогенеза.

    Эффективность такого подхода описана в литературе. Но сведения о последовательности выполнения данных методов, технических особенностях, клинической эффективности, отдаленных результатах во взаимосвязи со стадиями ДР и ДМО неоднозначны [1, 2, 5, 9]. Согласно инструкции к применению луцентиса, наличие ПДР не является показанием к интравитреальному введению луцентиса (ИВЛ), но и не считается противопоказанием. То есть, данная проблема не изучена. Недостаточно отражены также сведения о возможности, особенностях и клинической эффективности интраокулярного введения луцентиса на авитричных глазах, то есть, на глазах после удаления стекловидного тела. Ввиду этого мы решили исследовать эту важную проблему на собственном материале.

    Цель

    Изучить эффективность ИВЛ при ДМО после эндовитреальной хирургии ДР.

    Материал и методы

    Данная методика изучена на 18 глазах с ДМО (16 пациентов). Их возраст составил от 33 до 68 лет. Мужчин 5, женщин – 11. СД 1 типа имел место у 5 больных, СД 2 типа – у 11 пациентов. Использовалась клиническая классификация ДР, предложенная Л.И. Балашевичем [1].

    В 9 глазах имела место 3 стадия НПДР, сочетающаяся с тракционным ДМО (9 пациентов). В 6 глазах были предварительно выполнены этапы панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

    В 9 глазах имела место 4а стадия ПДР (7 пациентов), причем в 7 глазах это сопровождалось гемофтальмом, преретинальным глиозом с новобразованными сосудами в центральных отделах сетчатки. Ввиду этого выявить ДМО было затруднительно. Он был выявлен лишь во время и после эндовитреального вмешательства. У 2 больных (2 глаза) до операции визуализировался ДМО с тракционным компонентом.

    Во всех глазах имелась диффузная форма ДМО (по классификации Л.И. Балашевича) [1]. Исходная толщина сетчатки в фовеа, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), была увеличена, составляя от 430 до 840 мкм. Острота зрения в глазах с НПДР колебалась от 0,05 до 0,3; с ПДР – от светоощущения с правильной проекцией света до 0,2. Уровень ВГД колебался от 18 до 26 мм рт.ст. В 4 глазах с ПДР имел место рубеоз радужки (4 больных).

    Всем больным была проведена витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом. Из них, в 7 глазах выполнялась эндолазеркоагуляция зон ишемии и дефектов сетчатки. В 13 глазах спустя месяц была проведена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Силиконовая тампонада была завершена во всех случаях через 2-5 месяцев.

    После эндовитреального вмешательства и завершения силиконовой тампонады во всех исследуемых глазах был выявлен или подтверждён отёк сетчатки в фовеа. Это явилось показанием к антиангиогенной терапии.

    ИВЛ было проведено во всех 18 глазах, спустя 1-2 месяца после удаления силикона. Использовалась стандартная схема: ежемесячная инъекция (3 месяца), далее – индивидуально, при нарастании отёка сетчатки по данным ОКТ [3].

    За период от 6 месяцев до 6 лет в 5 глазах с НПДР были выполнены 3 инъекции; в 4 глазах – 6 ИВЛ. При ПДР в 4 глазах были выполнены 6 инъекций, в 4 – 8 ИВЛ; в одном глазу – 10 ИВЛ. Последний случай отличался прогрессирующим увеличением толщины макулярной сетчатки в отдалённом послеоперационном периоде, что и потребовало большего числа инъекций. Это объясняется более тяжёлым течением основного заболевания, исходным состоянием органа зрения и наличием необратимых изменений сетчатки.

    Результаты и обсуждение

    В ходе проведения ИВЛ у всех больных повысилась острота зрения от 0,05 до 0,3, регрессировал ДМО. В общей совокупности его высота редуцировалась до 340-460 мкм. Уменьшилась также высота и количество интраретинальных кист.

    Следует отметить, что в 9 глазах с ПДР, для достижения стойкого регресса ДМО число инъекций оказалось ниже (в среднем 4,3), в сравнении с 9 глазами с ПДР (среднее число – 7,1).

    Полученные нами данные показывают, что отсутствие стекловидного тела после эндовитреального вмешательства (авитрия) не препятствует лечебному действию луцентиса при его интравитрельном введении.

    Так, при данных сроках наблюдения устойчивая фаза стабилизации редукции ДМО имела место в 14 глазах (13 больных).

    Следует отметить, что характерной особенностью ИВЛ при авитрии явился повышенный риск развития гемофтальма. Он произошёл в 3 глазах (2 пациента) в сроки 12-14 месяцев после ИВЛ. В одном случае он возник поочерёдно на каждом глазу. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне консервативной рассасывающей терапии, этим больным вновь было выполнено эндовитреальное вмешательство тампонадой силиконовым маслом с лечебной и социально-адаптационной целью. На другом глазу гемофтальм имел тенденцию к рассасыванию и вёлся консервативно.

    Другой интересной особенностью оказалась более длительная послеоперационная реакция глаза (10-14 дней). Ее купирование у 5 пациентов потребовало назначения инстилляций нестероидных противовоспалительных препаратов, слёзозаместителей. Подобные проявления, вероятно, были связаны с периодической травматизацией области цилиарного тела при выполнении ИВЛ на фоне длительного пролиферативного процесса в области базиса стекловидного тела (в связи с удалением стекловидного тела при эндовитреальном вмешательстве).

    Выводы

    1. ИВЛ при наличии диффузного ДМО после эндовитреального вмешательства по поводу ПДР и НПДР способствовало полной или частичной редукции макулярного отека и повышению остроты зрения в 77% случаев.

    2. При дополнительных введениях луцентиса на авитричных глазах в 28% случаях наблюдалась более длительная послеоперационная воспалительная реакция, требующая дополнительно послеоперационной терапии.