Оценка клинической эффективности хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов большого и среднего диаметра с использованием модифицированной технологии инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны (предварительные результаты)

    

    Актуальность

     Одной из ведущих причин снижения центрального зрения является патология макулярной области сетчатки – идиопатический макулярный разрыв (ИМР), распространенность которого имеет тенденцию к увеличению и составляет примерно 3-5 случаев на 1000 человек в возрасте старше 55 лет, чаще возникает у женщин в возрасте 60-70 лет. В 80% случаев заболевание является односторонним [1, 4, 5, 7].

    Согласно теории, предложенной J. Gass в 1988 г., ведущую роль в патогенезе ИМР отводят тангенциальным витреомакулярным тракциям. На основе этой теории была разработана используемая до сих пор классификация макулярных разрывов с выделением 4 стадий [3].

    "Золотым стандартом" в лечении идиопатических макулярных разрывов является эндовитреальное хирургическое вмешательство с обязательным удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью [2, 11, 12].

    Однако, несмотря на значительный прогресс витреальной хирургии, удаление ВПМ является достаточно сложной манипуляцией даже для опытного хирурга. В процессе выполнения данного этапа высок риск развития различных осложнений, таких как формирование ятрогенных разрывов, геморрагий, а также травматизация слоя нервных волокон сетчатки [6, 9], что обусловлено тесной взаимосвязью ВПМ с внутренними слоями сетчатки и клетками Мюллера [14]. Наиболее сложной задачей является достижение анатомо-реконструктивного и функционального результата при разрывах большого и среднего диаметра.

    Одним из перспективных направлений хирургии макулярных разрывов все-таки большинство авторов считает проведение витрэктомии с укрыванием макулярного дефекта перевернутым лоскутом ВПМ [8, 10, 13].

    Однако сегодня единые подходы к технике выполнения данной методики отсутствуют, одним из наиболее распространенных осложнений данного метода является смещение сформированного лоскута в процессе аспирации жидкости из витреальной полости, либо в раннем послеоперационном периоде, что и определило актуальность поиска новых подходов к выполнению технологии лечения МР с использованием инвертированного лоскута ВПМ.

    Цель

     Оценить клиническую эффективность хирургического лечения ИМР среднего и большого диаметра с применением модифицированной технологии путем ниверсии и фиксации свободного лоскута ВПМ.

    Материалы и методы

    Проведено проспективное исследование 11 пациентов (11 глаз), 9 женщин и 2 мужчин с ИМР среднего и большого диаметра на базе ИФ МНТК "Микрохирургия глаза". Средний возраст пациентов составил 67,3±5,38 (55-80) лет. В исследование были включены пациенты со сквозными ИМР 2–4-й стадии по классификации J. Gass. Критериями исключения являлись глаукома, посттромботическая ретинопатия, помутнения хрусталика, препятствующие проведению адекватного исследования, диабетическая ретинопатия. Длительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента хирургического вмешательства варьировала от 3 мес. до 1 года. Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР. Операции выполнены одним хирургом с сопоставимым объемом хирургического вмешательства. Выполнена стандартная трансконъюнктивальная 3-портовая витрэктомия 25G на аппарате "Eva" фирмы D.O.R.C. (Голландия) (частота – от 2500 до 6000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт.ст.), проведено отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела, при помощи аспирационной техники под визуальным контролем с использованием оптической системы EIBOS. Далее по предложенной методике [патент на изобретение RU 2731812 C1 от 28.03.2019 г.] в нижней части макулярного разрыва с помощью интравитреального пинцета сформирован макулорексис в виде полулуния с карманом между ВПМ и сетчаткой, а также лоскут ВПМ (рис. 1). Ход движений: вначале определяется точка на сетчатке, откуда начинает формироваться макулорексис. Далее в 1,5 мм от края разрыва "щипковым" движением захватывают ВПМ и производят удаление ВПМ в виде полулуния книзу от макулярного разрыва. С помощью интравитреального пинцета и ретинального микрошпателя (Disposable Eckardt Membrane Pic.) в нижней части полулуния, соответствующей центру дуги, формируется карман на глубину рабочей части шпателя до 0,5 мм между ВПМ и сетчаткой с 5 до 7 часов. С назальной стороны от макулярного разрыва в 2,0-2,5 мм "щипковым" движением удаляется узкая дугообразная полоска ВПМ в сторону верхне-темпоральной сосудистой аркады. Затем ретинальным пинцетом производится захват и формирование лоскута ВПМ по направлению к макулярному дефекту, не доходя около 1 мм до края разрыва, завершается формирование лоскута. Лоскут ВПМ инвертируется, и при помощи ретинального микрошпателя заправляется в ранее сформированный карман между ВПМ и сетчаткой. Выполняется замена ирригационного раствора на стерильный воздух. Склеростомы ушиваются узловыми швами 8-00 PGA.

    Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.

    Всем пациентам наряду с традиционными методами исследования выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе Optovue, США. Повторные исследования производились по тем же оптическим срезам, что и во время первого исследования, это позволяет технология TruTrackTM. Сканы выполнялись в режимах Retina Map, Cross line, Radial line и Angio Retina 3 mm. На полученных снимках вручную замерялись параметры МР сетчатки: максимальный диаметр макулярного разрыва (maximum diameter of macular hole – MHD max), минимальный диаметр макулярного разрыва (minimum diameter of macular hole – MHD min), высота макулярного разрыва (macular hole height – MH height), а также толщина хориоидеи в проекции разрыва и зоне fovea до операции и спустя 1 месяц после операции. Учитывая разность показателей и важность оценки параметров высоты макулярного разрыва MH height, отдельно учитывались данные с височной и носовой стороны (temporal – t, nasal – n).

    Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программы IBM SPSS Statistics 23.

    Результаты и обсуждение

    До операции пациенты предъявляли жалобы на искажение линий и наличие "пятна" в центральной зоне. Во всех случаях визуализировались сквозные разрывы размерами от 741 мкм до 1350 мкм с каллёзными краями, а также интраретинальными кистами различного размера по краю разрыва. Высота разрывов с височной и носовой стороны варьировала от 345 мкм до 562 мкм и от 347 мкм до 489 мкм соответственно. Толщина хориоидеи в проекции разрыва составляла от 99 мкм до 309 мкм. У 5 пациентов (45,4%) отмечалось наличие эпиретинальной пролиферации, в виде тонкой пленки, плотно спаянной с ВПМ в области 2-3 ДДЗН вокруг разрыва.

    В первые сутки после операции удалось достичь блокирования разрыва по данным офтальмоскопии. Послеоперационных осложнений ни в одном случае не отмечалось, в течение 1 месяца с момента операции рецидивы отсутствовали. В то же время через 1 месяц после операции по данным ОКТ у 3 пациентов (27,2%) отмечалось наличие дефекта слоя фоторецепторов (рис. 2), у 4 пациентов (36,3%) деформация или периферическое неприлегание краев лоскута ВПМ (рис. 3), в 2 случаях (18,1%) сочетание данных дефектов (рис. 4).

     По данным ОКТ, в режиме Angio Retina 3 mm отмечены изменения показателей ретинального кровотока (табл. 1): произошло достоверное, умеренное расширение аваскулярной зоны, сопровождающееся умеренным снижением ретинальной перфузии, что может быть обусловлено продолжающейся на данном этапе реакцией сосудов в ответ на хирургическую травму.

    Несмотря на это, установлено достоверное повышение остроты зрения в послеоперационном периоде (рис. 5). Так, медиана остроты зрения до операции составила 0,22 (IQR 0,08-0,25), после операции 0,32 (IQR 0,16-0,35), p=0,01.

    Субъективно все пациенты отмечали выраженную положительную динамику восстановления зрительных функций после хирургического вмешательства, однако у 3 пациентов при проведении теста Амслера сохранялись небольшие искажения линий, что объяснялось наличием дефекта слоя фоторецепторов.

    Заключение

    Таким образом, эндовитреальное вмешательство при макулярных разрывах среднего и большого диаметра с применением модифицированной технологии путем инверсии и фиксации свободного лоскута ВПМ является высоэффективным, а также малотравматичным методом лечения, позволяющим достичь анатомического закрытия макулярного дефекта и повышения зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.

    Анализ отдаленных результатов хирургии требует проведения дополнительных клинических исследований, что позволит оценить возможность дальнейшего восстановления зрительных функций и анатомической структуры макулярной области.