Оценка клинической эффективности применения магнитофотофореза с лонгидазой в профилактике патологического рубцевания после реконструктивно-восстановительной блефаропластики

    Актуальность

     На сегодняшний день обширные рубцовые посттравматические дефекты век, особенно сквозные, определяются в клинической офтальмологии, как наиболее сложные и неблагоприятные в прогнозе их устранения [5,7,10,13,14,15,20].

    По данным литературы, 25-60% пациентов после реконструктивной блефаропластики при травмах нуждаются в повторных хирургических вмешательствах, а с каждой последующей операцией снижается перспектива получения положительного результата медицинской реабилитации. Своевременное хирургическое устранение дефектов век необходимо не только с эстетической и психологической целью, но и для сохранения как зрительных функций, так и глаза в целом.

    В современных условиях потребность в пластических операциях в области век с каждым годом неуклонно увеличивается в связи с ростом тяжелых травм глаза и его придаточного аппарата, влекущими за собой возникновения грубых рубцовых деформаций и дефектов [5,7,10,13,14,15,20].

    Трудности и многоэтапность реконструктивно-восстановительных операций у данной категории пациентов определяются следующими факторами: морфологическим разнообразием утраченных тканей, для замещения которых требуется заимствование большого количества различных донорских материалов; склонностью биологических трансплантатов к вторичным рубцовым изменениям и сокращениям из-за неизбежно возникающих в травмированной зоне нарушений кровообращения и трофики тканей. Последнее обстоятельство непременно оказывает наиболее заметное негативное воздействие на течение репаративного процесса [1,2,5,6,8,11,13,14]. По данным литературы, патологические рубцы образуются у 12-40% лиц, перенесших те, или иные операции и травмы. Особенно часто они формируются у лиц молодого и трудоспособного возраста [9,17]. Тяжелые косметические дефекты, вызванные рубцовой деформацией, ограничивают возможность их деятельности и социальной адаптации.

    Для того чтобы избежать неблагоприятное рубцевание и повторных корректирующих операций в структуре реабилитационных мероприятий после сложных хирургических реконструкций, некоторые исследователи рекомендуют применять медикаментозные средства и лечебные физические факторы (кортикостероиды, электрофорез с лидазой, коллализином и другими протеолитическими ферментами) [21]. Однако их профилактическая эффективность остается недостаточной, а частота патологического рубцевания не имеет явной тенденции к снижению. Поэтому изыскание новых возможностей профилактики повторного рубцевания после реконструктивно-восстановительной блефаропластики рубцовых дефектов век является по-прежнему актуальным [12,16,18,19,22].

    Среди таких методов, на наш взгляд, заслуживает внимания лекарственный магнитофотофорез с лонгидазой. По данным литературы, преимуществом лонгидазы перед другими протеолитическими ферментами, в том числе и лидазы, является: отсутствие аллергических реакций и риска развития атопического дерматита, а также деструктивных изменений аутодерматотрансплантата; пролонгированное терапевтическое воздействие, вследствие того, что метод позволяет создать депо лекарственного препарата в субдермальном слое кожи и препятствует его разрушению ингибиторами протеаз [12,16,18,19,22]. Суммарный лечебный эффект данного ферментативного препарата и физических факторов (магнитного поля, лазерного воздействия) обусловлен противовоспалительными, противофибротическим, антиоксидантными, детоксицирующими свойствами, способностью улучшать регионарный кровоток, ускорять репаративные процессы и, как результат, обеспечивать профилактику послеоперационных рубцовых изменений [18,22].

    Цель

    Оценить эффективность магнитофотофореза с лонгидазой в профилактике патологического рубцевания при реконструктивно-восстановительной хирургии обширных посттравматических рубцовых дефектов век.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 32 пациента (32 глаза) со сквозными посттравматическими обширными дефектами век. Возраст пациентов составлял от 27 до 68 лет (средний возраст 52,9±14 лет), из них мужчин – 18, женщин – 14.

    Причиной рубцовых деформации век являлись: механическая (автодорожная) травма – 12 чел., огнестрельная и взрывная травма – 10 чел., укусы животных – 8 чел., спортивная травма – 2 чел.

    У 12 пациентов сложные рубцовые сквозные дефекты имели место на верхнем веке, у 20 – на нижнем.

    Ранее реконструктивно-восстановительная пластика век по поводу тяжелых рубцовых дефектов производилась один раз – 12 пациентам, два раза – 8 пациентам, три и более раза – 4 пациентам. У 8 пациентов рубцовые дефекты века возникли вследствие расхождения швов и инфицирования после первичной хирургической обработки разрывов и отрывов века.

    Сроки с момента последней операции варьировали от 8 месяцев до 1,5 лет.

    Площадь дефекта и рубцовой деформации век составляла от 69 до 105 мм2 (в среднем 87,5±9,0 мм2).

    Всем 32 пациентам проводилась методика закрытия сквозного обширного дефекта век с помощью трехслойного сложносоставного комплекса, который включает в себя: мышечно-фасциальный лоскут с виска на сосудистом анастомозе, слизистый лоскут с твердого неба, кожный трансплантат с задней поверхности ушной раковины или противоположного здорового века [3].

    Физиотерапевтические процедуры оперированного века выполняли сразу после снятия кожных операционных швов (10-е сутки).

    Пациентам основной группы (16 чел.) для проведения магнитофотофореза использовали лонгидазу 3000 МЕ. Ферментный препарат растворяли в 3 мл 5% диметилсульфоксида и добавляли 1 мл 0,25% раствора дерината, после чего 2 мл приготовленного раствора наносили на аутодерматотрансплантат и по границам окружающей его здоровой кожи. Через 3-5 минут накладывали на всю поверхность обработанного кожного покрова марлевую салфетку, пропитанную 2 мл оставшегося раствора и контактным методом в течении 10 минут воздействовали магнитным полем аппарата «Амо-АТОС» (Россия). После удаления марлевой салфетки по границам смыкания аутодермального трансплантата и здоровой ткани воздействовали инфракрасным лазерным излучателем аппарата УЗОР – 2К (Россия) в течение 5 минут. Магнитофотофорез выполняли ежедневно в течение 10 дней [4].

    Пациентам группы сравнения (16 чел.) проводили только магнитофототерапию без лонгидазы.

    Критериями оценки эффективности проводимого физиотерапевтического лечения после блефаропластики явились: характер рубцевания (благоприятное, неблагоприятное); клинические характеристики рубца (цвет, ширина, подвижность); частота деформирующих рубцовых последствий, требующих повторных корригирующих операций. Исследование выполняли сразу после окончания физиотерапевтических процедур, через 1, 3 и 6 месяцев. Для сравнительного анализа различных методов физиотерапии на его завершающем этапе (6 месяцев) в проводимом исследовании мы использовали Ванкуверскую оценочную шкалу – Vancouver Scar Scale, которую в настоящее время наиболее часто применяют в клиническом исследовании для объективной оценки патологических рубцов [23].

    Результаты и обсуждение

    Перед проведением физиотерапевтического лечения у пациентов обеих групп исследования наблюдалась полная адаптация краев раны без их расхождений. Цвет кожного трансплантата был бледнее, по сравнению со здоровой окружающей кожей. У всех пациентов имел место небольшой отек аутодермального трансплантата и возвышение его над поверхностью реципиентной зоны. Местами в толще кожного трансплантата определялись небольшие питехиальные кровоизлияния.

    Через 10 дней после окончания физиотерапии у пациентов основной группы кожный трансплантат прибрел равномерно розовый цвет, его текстура соответствовала здоровой коже. Полностью исчез отек трансплантата, рассосались геморрагии. Границы кожного трансплантата располагались на уровне здоровой кожи.

    У пациентов группы сравнения к данному периоду наблюдения имела место неравномерная окраска кожного трансплантата с наличием участков розового цвета и зон побледнения. Сохранялся отек кожного трансплантата с проминенцией его границ над здоровой кожей в пределах 1,5-2 мм.

    Через 1 месяц после физиотерапии у всех пациентов основной группы репаративный процесс на границе сложносоставного трансплантата и реципиентной завершился формированием нежного тонкого рубца шириной 2,0-2,5 мм. Цвет рубца и кожного лоскута не отличались от окружающих тканей. Внутренняя поверхность век была гладкой и розовой. Пальпаторно веки стали мягкими, появилась их подвижность.

    В этот срок наблюдения у большинства пациентов группы сравнения (13 чел.) характеристики рубца по цвету, высоте, эластичности и подвижности также соответствовали показателям, полученным у пациентов основной группы (р>0,05). Только у 3 пациентов группы сравнения ширина рубца оказалась почти в 1,5 раза больше, чем в основной группе и составила 3,0-3,7 мм, подвижность его была ограничена. Наряду с участками, не отличающимися по цвету от здоровой кожи, у этих 3 пациентов в рубце регистрировались зоны красного цвет, указывающие на тенденцию к появлению патологического рубцевания.

    Через 3 месяца у большинства пациентов основной группы (15 чел.), кожный трансплантат по цвету соответствовал здоровой коже. Сформированный послеоперационный рубец был гладким, тонким, без деформаций и складок окружающей кожи. Веко мягкое с удовлетворительной подвижностью. Только у 1 пациента основной группы сформировался рубец неравномерной ширины, с зонами побледнения и гипопигментации, повышенной плотности при пальпации. Деформация рубца привела к частичному вывороту века.

    В группе сравнения через 3 месяца после физиотерапии характерным также явилось неосложнённое приживление трансплантата, цветом, текстурой и рельефом соответствующего окружающей здоровой кожи. У 3 пациентов наблюдали образование патологического рубца, приподнятого над поверхностью кожи и выходящего за пределы исходной раны с рубцовым выворотом нижнего века (2 чел.), ретракцией верхнего века (1 чел.), сопровождающимися несмыканием глазной щели.

    В таблице, по данным Ванкуверской шкалы, дана клиническая бальная оценка рубцевания в двух сравниваемых группах наблюдения в период завершающего этапа формирования рубца (6 месяцев).

    Как видно из таблицы, средние показатели каждого отдельного признака рубца и суммарного результата в исследуемых группах к завершающему периоду образования зрелого рубца имели достоверные различия (p<0,05). Так, у пациентов основной группы, получавших после реконструктивно-пластического восстановления травматических дефектов век магнитофотофорез с лонгидазой, было достигнуто улучшение показателей Ванкуверской шкалы в суммарном результате на 49,0%, в сравнении с пациентами, получавшими только магнитофототерапию без лонгидазы.

    Выводы

    1. Применение магнитофотофореза лонгидазы после реконструктивно-восстановительной блефаропластики способствует физиологическому течению процессов заживления у 93,8% пациентов с формированием гладкого тонкого рубца, не отличающегося по цвету и текстуре от окружающей кожи.

    2. При использовании только магнитофототерапии после реконструктивно-восстановительных операций травматических дефектов век положительный эффект, характеризующейся неосложненным течением репаративных процессов, был достигнут у 81,8% пациентов.

    3. При сравнении эффективности двух методов физиотерапии после реконструктивно-восстановительной блефаропластики по показателям Ванкуверской шкалы установлено, что суммарный эффект качества рубцевания у пациентов основной группы, получавших магнитофотофорез с лонгидазой, превысил в 1,9 раза аналогичные показатели, выявленные у пациентов группы сравнения при назначении им только магнитофотофореза.

    4. Клинический анализ выполненных нами исследований свидетельствует о целесообразности применения магнитофотофореза с лонгидазой при пластической хирургии травматических дефектов век для повышения ее эффективности.