Оценка коэффициента LAF в качестве критерия риска острого приступа закрытоугольной глаукомы

    Актуальность

    Одним из наиболее тяжелых состояний в офтальмологии является острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОПЗУГ). Развиваясь внезапно, среди полного здоровья он способен приводить к тяжелым, необратимым последствиям для зрительных функций. Доля острого приступа глаукомы среди всех форм глаукомы может составлять до 0,5% [1]. Факторами повышенного риска являются принадлежность к азиатским народам, женский пол, короткая переднезадняя ось (ПЗО) глаза, мелкая передняя камера (ПК), несоразмерно большой объем и толщина нативного хрусталика (ТХ) [2].

    Ранее нами было показано, что одной из основных причин развития ОПЗУГ является несоразмерное для данного глаза увеличение объема хрусталика [3, 4]. Оценку объема хрусталика возможно проводить с использованием высокочастотного ультразвукового В-сканирования переднего отрезка глаза (УБМ) через созданную иммерсионную среду. Но это сложная методика, неприемлемая для повседневной клинической практики.

    Ввиду этого мы сочли, что нужен более простой объективный количественный показатель, который мог бы применяться среди врачей-офтальмологов поликлинического звена.

    Мы решили использовать достаточно известный коэффициент LAF (Lens thickness/Axial length Factor). Впервые он был предложен S.N. Markowitz и J.D. Morin [5] и рассчитывается по формуле LAF = . Коэффициент объективно характеризует долю ТХ в осевой длине глаза (ПЗО). Чем больше размер ТХ и чем короче ПЗО глаза, тем больший объем занимает хрусталик.

    Коэффициент LAF применялся для выявления риска ОПЗУГ, но лишь для популяции населения азиатской расы [2]. При этом отсутствовала конкретная количественная его точка отсечения. Лишь в одном исследовании (Razeghinejad M.R. и соавт.) была показана точка отсечения в виде значения коэффициента LAF выше 2,139, что рассматривалось авторами как риск возникновения острого приступа глаукомы [6].

    Учитывая то, что острый приступ может возникнуть внезапно, особенно в коротких глазах, мы решили изучить закономерности изменений коэффициента LAF у пациентов с короткой ПЗО в следующих группах.

    Цель

    Изучение возможности использования коэффициента LAF при прогнозировании ОПЗУГ в анатомически коротких глазах лиц европеоидной расы.

    Материал и методы

    Критерии отбора: анатомически короткие глаза пациентов со значениями ПЗО менее 23 мм, принадлежность к европеоидной расе.

    Была отобрана группа пациентов с ранее перенесенным ОПЗУГ (сплошная выборка). После расчета их среднего возраста были подобраны другие обследуемые группы сопоставимого возраста.

    Всего сформировано 4 группы пациентов. Сюда вошли здоровые лица с гиперметропией, пациенты с первичным закрытием угла передней камеры (ПЗУПК), пациенты с наличием первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и пациенты с ОПЗУГ.

    Первую группу составили 24 пациента (48 глаз) с наличием осевой гиперметропии. Их возраст варьировал от 43 до 75 лет. Угол передней камеры (УПК) во всех глазах имел узкий клювовидный профиль, при гиперметропии высокой степени был закрыт в пределах одного квадранта, как правило, нижнего, оптические среды прозрачны, состояние сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) соответствовали возрастной норме.

    Во 2-ю группу вошли 24 пациента (48 глаз) в возрасте от 46 до 76 лет с ПЗУПК.

    Критерий включения – протяженность закрытия УПК не менее 2 квадрантов, положительная проба Форбса. Уровень внутриглазного давления (ВГД) составлял от 19 до 24 мм рт. ст. Во всех глазах состояние хрусталиков было прозрачным, ДЗН и сетчатка соответствовали возрастной норме.

    Третья группа включала 17 пациентов (34 глаза) в возрасте от 44 до 80 лет с начальной стадией ПЗУГ. Уровень ВГД варьировал от 22 до 30 мм рт. ст. Состояние ДЗН – дефект нейроретинального пояска (НРП), расширение слепого пятна и наличие единичных скотом в зоне Бьеррума. У всех был назначен гипотензивный режим – монотерапия (7 пациентов), комбинированная терапия (10 пациентов). При проведении биомикроскопии состояние хрусталиков было прозрачным в 14 глазах (41%).

    Начальные помутнения ядра и кортекса имелись в 20 (59%) глазах.

    В 4-ю группу вошли 35 пациентов (35 глаз) с острым приступом глаукомы. Возраст пациентов составлял от 43 до 82 лет. Уровень ВГД составлял от 36 до 54 мм рт. ст.

    Имелись интенсивные боли в глазном яблоке с иррадиацией в область надбровья и виска, острое и значительное снижение зрительных функций (от 0,1 до неправильной светопроекции), застойная инъекция сосудов, гипертензионный отек роговицы 1–2-й степени, щелевидная ПК, парез сфинктера зрачка с его деформацией, отсутствие нормальной реакции зрачка на свет. Биомикроскопическое состояние хрусталика оценивалось ретроспективно после купирования острого приступа.

    В 25 глазах он был частично мутным, в 10 глазах оставался прозрачным, ПЗО и ТХ у них также измерялись после купирования острого приступа.

    Обследуемые группы не отличались по возрасту (p = 0,97) и полу (p = 0,28).

    Всем пациентам выполнялся комплекс стандартного офтальмологического обследования: гониоскопическое исследование с помощью гониолинзы 4-MIRROR

    MINI GONIO DIAGNOSTIC (OCULAR®, США); апланационная тонометрия по Маклакову, оценка состояния ДЗН с помощью непрямой офтальмоскопии с бесконтактной линзой 90 дптр.

    Показатели ТХ и ПЗО оценивались с помощью А-сканирования на биометре IOLMaster 700 (Carl Zeiss®, Германия).

    По этим показателям рассчитывали коэффициент LAF.

    Степень открытия УПК оценивали по классификации Shaffer (1962). Выполняли гониоскопическую компрессионную пробу Форбса.

    Проведен сравнительный анализ показателей ТХ, ПЗО и LAF. Оценивали наличие закономерностей изменений данных показателей от 1-й к 4-й группе.

    Статистическую обработку данных производили в программе «R» версии 4.1.2.

    Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро – Уилка. Данные представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me – медиана, Q25, Q75 – 25-й и 75-й квантили.

    Количественные показатели глаз пациентов сравнивали модифицированным критерием суммы рангов с поправкой на корреляцию парных глаз из пакета «clusrank» версии 1.0-1.

    Поправку на множественную проверку гипотез производили методом Холма.

    Половой состав групп сравнивали с помощью точного критерия Фишера (для таблицы сопряженности 2 × 4), возраст – критерием Краскела – Уоллиса. Поиск точек отсечения осуществляли с применением ROC-анализа в программе IBM SPSS 20. Отличия считали значимыми при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В таблице 1 представлены исследуемые показатели сравниваемых групп.

    По показателю ПЗО имелись статистически значимые различия только между 2-й и 4-й группами. По показателю ТХ группы 1–3 также не имели значимых различий между собой, но показатель ТХ в них был значимо ниже, чем в 4-й группе (острый приступ). Коэффициент LAF также не имел значимых различий в первых трех группах, но показал значимые различия с группой острого приступа.

    Далее по каждому из трех изучаемых факторов (ТХ, ПЗО и LAF) с целью выявления точек отсечения, которые наилучшим образом разделяют группы гиперметропов и острого приступа, был проведен ROC-анализ (рис. 1). Были найдены точки отсечения, чувствительность, специфичность, площади под ROC-кривыми (AUC), которые приведены в табл. 2.

    Из таблицы 2 видно, что наилучшее разделение 1-й и 4-й групп обеспечивает показатель LAF по сравнению с показателями ТХ и особенно ПЗО. Его чувствительность, специфичность и AUC оказались высокими и составили 89; 83 и 0,9% соответственно.

    Ввиду этого можно заключить, что значения коэффициента LAF более 2,332 (то есть при отношении ТХ к ПЗО более 0,2332) у пациентов с короткой ПЗО объективно ассоциировано с высоким риском возникновения острого приступа глаукомы.

    Заключение

    Сравнительный анализ показателей ТХ и LAF в группах гиперметропов, пациентов с ПЗУ и с начальной стадией ПЗУГ не обнаружил значимых различий.

    В группе острого приступа ТХ и LAF оказались статистически значимо выше остальных групп.

    Выявлено, что коэффициент LAF обеспечивает лучшее разделение группы гиперметропов и группы острого приступа первичной закрытоугольной по сравнению с показателями ТХ и особенно ПЗО глаз.

    Наши данные показали, что высокий риск возникновения острого приступа глаукомы в глазах с короткой ПЗО возникает при значениях коэффициента LAF более 2,332. Это подтверждается высокой чувствительностью, специфичностью и AUC данного показателя.