Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.741-004-089

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-3S-5-15

Оценка метода профилактики девиации ирригационного потока при факоэмульсификации с использованием дисперсивного вискоэластика (Вискоблок) в аспекте состояния витреолентикулярного интерфейса


    

    Актуальность

    Витреолентикулярный интерфейс (ВЛИ) является сложной анатомической структурой, образованной задней капсулой хрусталика (ЗКХ) и передней гиалоидной мембраной (ПГМ), между которыми находится щелевидное пространство Бергера (Berger's space) [1], с боков это пространство ограничено циркулярной гиалоидокапсулярной связкой Вигера [2], внешняя граница которой представлена так называемой линией Эггера [3]. За пределами связки Вигера, между Цинновой связкой (ЦС) спереди и ПГМ сзади, располагается щелевидный канал Пети.

    Пространство Бергера встречается не у всех пациентов, так как во многих случаях ЗКХ прилежит к ПГМ стекловидного тела (СТ) на всем своем протяжении. Именно поэтому его часто обозначают как «потенциальное» пространство. Соответственно исследование данного пространства in vivoзатруднено [5]. Визуализация пространства Бергера возможна при попадании в него жидкости, экссудата, скоплении крови, и чаще всего это связано с сопутствующим дефектом связки Вигера [6–8]. E. Weidle (1985) был предложен прижизненный способ визуализации пространства Бергера, когда после удаления хрусталика пунктируют ЗКХ, выполняют задний капсулорексис и вводят в данное пространство раствор вискоэластика. При этом вискоэластик формирует так называемую «подушку» округлой формы в пределах связки Вигера, визуализируемую при помощи операционного микроскопа, что служит подтверждением наличия пространства Бергера [9]. Благодаря появлению современных оптических когерентных томографов с высоким разрешением, в том числе интегрированных в операционный микроскоп, стала возможна визуализация пространства Бергера до, в ходе операции и в послеоперационном периоде [5, 10].

    Сохранение целостности связочного аппарата хрусталика и структур ВЛИ является одним из условий успешного проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и предотвращения интра- и послеоперационных осложнений. При несостоятельности связочного аппарата хрусталика происходит нарушение гидродинамики ирригационной жидкости при ФЭК, что может привести к развитию синдрома интраоперационной девиации ирригационного потока (СИДИП). Данный синдром заключается в прохождении ирригационной жидкости сквозь ЦС в ретролентальное пространство, что приводит к полному или частичному отслоению ПГМ СТ от ЗКХ и ее пролапсу кпереди, повышая вероятность аспирации и последующего разрыва. При этом также может гидратироваться СТ и происходить миграция микрочастиц хрусталика из передней камеры в пространство Бергера [11]. Данный феномен был впервые описан доктором R. MacKool [22].

    В связи с вышесказанным разработка методик, обеспечивающих профилактику СИДИП, представляет собой важную клиническую задачу, создающую необходимые условия для профилактики интра- и послеоперационных осложнений ФЭК.

    Цель

    Оценить состояние ВЛИ до ФЭК, в ходе операции и раннем послеоперационном периоде и дать оценку эффективности применения метода разобщения передней и задней камер глаза путем инъекции вискоэластика под радужку по всей окружности ЦС в ходе ФЭК для профилактики СИДИП путем блокировки проникновения ирригационных потоков через ЦС. Данная методика названа нами «Вискоблок».

    Материал и методы

    Исследование базируется на результатах хирургического лечения 49 пациентов (50 глаз) с возрастной катарактой, из них – 31 женщина (63,3%) и 18 мужчин (36,7%). Средний возраст составил 70,2±10,1 года. У большинства пациентов были диагностированы сопутствующие заболевания, такие как псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), подвывих хрусталика 1-й и 2-й степени и миопия слабой степени.

    Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, кератометрия, тонометрия, периметрия, биометрия, биомикроскопия) перед операцией выполняли ультразвуковую биомикроскопиею (УБМ) прибором Aviso (Quantel Medical, Франция) для оценки целостности ЦС на 12, 3, 6 и 9 часах; проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) спектральным томографом Solix (Optovue, США) в режиме «FullRange AC» для визуализации ПГМ и пространства Бергера на фоне медикаментозного мидриаза после инстилляции 1% раствора фенилэфрина. Критериями исключения были: дистрофии роговицы, подвывих хрусталика 3-й степени, глаукома, миопия средней и высокой степени, отслойка сетчатки, отслойка ПГМ, зафиксированная перед хирургическим лечением (рис. 1).

    Техника операции

    В процессе предоперационной подготовки в обеих группах проводили обработку операционного поля (веки, ресницы, надбровные дуги, кожа скуловой области), использовали стерильный марлевый тампон, смоченный повидон-йодом 10%, в конъюнктивальный мешок закапывали оксибупрокаин 0,4% – 3 раза с интервалом 5 мин, далее антисептик (повидон-йод 5%) со временем экспозиции 60 с, излишки его удаляли сухим стерильным марлевым тампоном. После обработки операционное поле укрывали стерильной одноразовой простыней. Перед установкой блефаростата ресницы изолировали самоклеящимися полимерными пленками (3М, США). Основной операционный доступ шириной 2,0 мм располагали с височной стороны на 9 часах или 3 часах соответственно, дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1 мм располагали на 12 часах (первый) и на 6 часах (второй). Для обеспечения мидриаза и потенцирования анестезии в переднюю камеру вводили смесь 0,1 мл 1% раствора фенилэфрина и 0,2–0,3 мл 1% раствора лидокаина. Операции выполняли на хирургической системе Stellaris (Bausch&Lomb, США). Для дробления ядра использовали технику Phaco-chop (фако-раскол), после завершения этапа факоэмульсификации имплантировали заднекамерную интраокулярную линзу (ИОЛ). Использовали следующие модели ИОЛ: iSert 250 (Hoya Япония), Acrysof Natural (Alcon, США), которые фиксировали внутри капсульной сумки. После чего эвакуировали когезивный и дисперсивный вискоэластики из капсульного мешка и передней камеры и заканчивали операцию герметизацией разрезов.

    Особенностью техники операции у пациентов 1-й группы был этап, названный нами «Вискоблок» [18], который

    заключался в инъекции дисперсивного вискоэластика: смесь 4% хондроитин сульфата и 3% гиалуроната натрия (Вискоат, «Алкон», США) под радужку по всей окружности ЦС непосредственно перед этапом выполнения капсулорексиса. При этом через основной разрез вводили дисперсивный вискоэластик в количестве 0,1–0,2 мл сначала в центр передней камеры, а потом – под радужку, в направлении цилиарной борозды, непосредственно над ЦС с 12 часов до 6 часов на протяжении 180 угловых градусов. Через парацентез на 12 часах дисперсивный вискоэластик вводили с 6 часов до 9 часов на протяжении 90 угловых градусов и через парацентез на 6 часах – с 9 часов до 12 часов, также на протяжении 90 угловых градусов. Таким образом, введенный дисперсивный вискоэластик располагался в пространстве, ограниченном сверху радужкой, снизу хрусталиком и связочным аппаратом хрусталика с ресничными отростками и сбоку бороздой цилиарного тела в виде «бублика» на протяжении 360 угловых градусов. На первых этапах корень радужки несколько приподнимался (рис. 2), но затем «оседал» за счет перераспределения дисперсивного вискоэластика по поверхности связочного аппарата хрусталика и по передней камере.

    Во 2-й группе выполняли ФЭК по стандартной методике, без выполнения этапа «Вискоблок».

    В ходе выполнении ФЭК отмечали наличие следующих клинических признаков СИДИП в двух группах: избыточную экскурсию ЗКХ под действием ирригационного потока сбалансированного солевого раствора в 1-й группе наблюдали в 6 (24%) случаях, во 2-й – в 8 (32%) случаях; смещение ЗКХ кпереди и ее прогиб в сторону роговицы в обеих группах выявлены в 4 (16%) случаях; уменьшение объема передней камеры в 1-й группе в 7 (28%) случаях, во 2-й – в 10 (40%) случаях. Дополнительно методом интраоперационной ОКТ (иОКТ) на разных этапах операции оценивали наличие или отсутствие полной или частичной отслойки ПГМ СТ. Полную отслойку ПГМ СТ в 1-й группе наблюдали в 5 (20%) случаях, во 2-й – в 8 (32%) случаях, а частичную – в 1-й группе в 1 (4%) случае, во 2-й – в 6 (24%) случаях. Наличие микрочастиц хрусталика на ее поверхности и в пространстве Бергера зафиксировали в 4 (16%) случаях в 1-й группе, во 2-й – в 5 (20%) случаях(табл. 1). Первое иОКТ ретролентального пространства проводили до удаления кортикальных масс при постоянной подаче ирригации в переднюю камеру, второе – после удаления кортикальных масс на ирригационной подаче и третье – после имплантации ИОЛ (без ирригации).

    Послеоперационное ведение пациентов

    В послеоперационном периоде всем пациентам проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию (инстилляции 0,5% раствора левофлоксацина в течение 7 дней, 0,1% раствора дексаметазона по 1 капле 4 раза в день и 0,09% раствора бромфенака по 1 капле 1 раз в день в течение одного месяца).

    Результаты

    Дооперационная диагностика

    У пациентов 1-й группы проводили ФЭК с имплантацией гидрофобной ИОЛ и применением метода «Вискоблок». В группу вошли 24 пациента (25 глаз), из которых 16 женщин и 8 мужчин, средний возраст составил 71,9±10,5 года. Во 2-й группе проводили ФЭК с имплантацией гидрофобной ИОЛ по стандартной методике. В группу вошли 25 пациентов (25 глаз), из которых 15 женщин и 10 мужчин, средний возраст – 68,6±9,4 года (табл. 2).

    При отборе пациентов в дооперационном периоде критерием по данным УБМ был дефект в 3–4 исследуемых участках (на 12, 3, 6 и 9 часах) – частичный или полный отрыв задней порции волокон ЦС, передняя и средняя порции были сохранены(рис. 3).

    Средние значения показателей сохранных пучков ЦС в исследуемых участках в 1-й группе: на 12 часах – 0,58±0,23 мм; на 3 часах – 0,59±0,24 мм; на 6 часах – 0,56±0,18 мм; на 9 часах – 0,64±0,25 мм. Во 2-й группе: на 12 часах – 0,53±0,18 мм; на 3 часах – 0,64±0,17 мм; на 6 часах – 0,64±0,21 мм; на 9 часах – 0,52±0,14 мм.

    Полученные данные говорят о растянутости сохранных пучков в четырех исследуемых участках (рис. 4).

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между длиной ЦС 1-й и 2-й группы на 12 часах (р>0,9999), на 3 часах (р=0,9970), на 6 часах (р=0,9980), на 9 ч (р=0,9547).

    По данным сканирования переднего отрезка глаза при помощи OКT Solix (Optovue, США) в режиме «FullRange AC» критерием отбора являлась плотная адгезия ПГМ к ЗКХ, без отслойки ПГМ (рис. 5). Далее все больные были рандомизированы на две группы.

    Интраоперационные результаты

    В 1-й группе в ходе операции отслойку ПГМ при помощи иОКТ наблюдали в 24% случаев (6 из 25 глаз) (рис. 6).

    В ходе операции отмечали выпадение радужной оболочки в основной разрез, что произошло в 8% случаев (2 из 25 глаз), как правило, на этапе выведения наконечника факоэмульсификатора для смены его на ирригационно-аспирационные канюли.

    Среди пациентов 2-й группы в 56% случаев (14 из 25 глаз) отслойка ПГМ зафиксирована интраоперационно. В 4% случаев (1 из 25 глаз) наблюдали разрыв ЗКХ на этапе ФЭК в результате контакта ультразвуковой иглы с капсулой в момент избыточной экскурсии последней на финальном этапе удаления ядра хрусталика. В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) в обеих группах при помощи OКТ Solix (Optovue, США) в режиме «FullRange AC» были подтверждены только те отслойки ПГМ, что были визуализированы интраоперационно.

    Послеоперационные результаты

    Послеоперационный период протекал гладко, за исключением двух случаев транзиторного повышения внутриглазного давления, контролируемого медикаментозно. У всех пациентов улучшились клинические и функциональные параметры (табл. 3).

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции в 1-й группе (р<0,0001), 3-м месяцем и состоянием до операции в 1-й группе (р<0,0001), 1-м месяцем и состоянием до операции во 2-й группе (р<0,0001), 3-м месяцем и состоянием до операции во 2-й группе (р<0,0001), до операции между 1-й и 2-й группами (р=0,2694), на 1-м месяце между 1-й и 2-й группами (р=0,9975), на 3-м месяце между 1-й и 2-й группами (р>0,9999) (рис. 7)

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции в 1-й группе (р=0,9999), 3-м месяцем и состоянием до операции в 1-й группе (р>0,9999), 1-м месяцем и состоянием до операции во 2-й группе (р>0,9999), 3-м месяцем и состоянием до операции во 2-й группе (р>0,9999), до операции между 1-й и 2-й группами (р>0,9999), на 1-м месяце между 1-й и 2-й группами (р>0,9999), на 3-м месяце между 1-й и 2-й группами (р>0,9999) (рис. 8).

    При анализе полученных изображений выявлено расширенное гипорефлективное ретролентальное пространство между ЗКХ и ПГМ. Было выполнено измерение расстояния «ЗКХ–ПГМ» в трех точках, по центру за

    ИОЛ и отступя по 3 мм вправо и влево от центральной точки. Сканирование проводили многократно в горизонтальном и вертикальном направлениях, при учете изменения положения СТ при движении глаз «вправо и влево», а также «вверх и вниз», по возвращении СТ в исходное положение, удалось получить среднее значение показателей расстояния «ЗКХ–ПГМ» по центру за ИОЛ 825,1±118,6 мкм, на расстоянии в 3 мм от центральной точки вправо 708,7±115,2 мкм и влево 791,4±115,6 мкм у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы расстояние «ЗКХ–ПГМ» по центру за ИОЛ составило в среднем 827,3±120 мкм, на расстоянии в 3 мм от центральной точки вправо 747,2±112,2 мкм и влево 758,7±79,1 мкм (p>0,05). Исходя из полученных данных, при зафиксированной отслойке ПГМ после ФЭК применение метода «Вискоблок» на дистанцию «ЗКХ–ПГМ» не влияет.

    Обсуждение

  &nbsp; Состояние связочного аппарата хрусталика и структур ВЛИ играет критически важную роль в хирургии катаракты. Известно, что задние зонулярные волокна, происходящие из цилиарного тела, прикрепляются к ПГМ СТ. От точки прикрепления данные волокна распространяются вдоль ЗКХ по плоскости ПГМ [19–21]. Взаимоотношение анатомических структур цилиохрусталиковой зоны до настоящего момента изучено недостаточно и представляет для исследователей определенный интерес [4].

    Известно, что отслойке ПГМ способствует прогрессирующая несостоятельность связочного аппарата: снижение эластичности и лизис пучков ЦС. Большую роль в этом процессе играет наличие ПЭС. Следует отметить, что клиническая картина начальных стадий ПЭС может быть стертой, а характерные признаки при биомикроскопии – отсутствовать. Известно, что проведение УБМ позволяет определить доклинические признаки ПЭС, оценить состояние ЦС и определить дальнейшую тактику хирургического лечения [16].

    В.А. Шаимова и соавт. (2021) исследовали ВЛИ при помощи спектрального ОКТ, имеющего высокое разрешение, и обнаружили, что у пациентов с нативным хрусталиком в режиме реального времени можно выявить так называемые «гипорефлективные ретролентальные лакуны». Их анатомические особенности и клиническая значимость до настоящего времени не очевидны и требуют углубленного изучения [17]. В представленной работе исследование ВЛИ также проводили с помощью спектрального ОКТ Solix (Optovue, США) в режиме «FullRange AC» для визуализации отслойки ПГМ.

    M. Tassignon и S. Dhubhghaill впервые описали ВЛИ при помощи интраоперационного ОКТ, встроенного в микроскоп Lumera 700 Rescan (Carl Zeiss, Германия), продемонстрировав возможность визуализации зоны соединения ПГМ с ЗКХ (связка Вигера) [5]. При использовании данного прибора в условиях наличия нативного или катарактально измененного хрусталика визуализация ВЛИ была невозможна в связи с узким пространством аксиального сканирования и невысоким разрешением.

    При интраоперационном измерении дистанций «ЗКХ–ПГМ», Y. Haeussler-Sinangin и соавт. получили данные (в среднем – около 800 мкм), которые расходились с общепринятым представлением о размерах пространства Бергера, в норме являющегося щелевидным [15]. Вероятнее всего, в ходе операции под действием ирригационных потоков наряду с отслойкой ПГМ также происходит и расширение ретролентального пространства. Определенный научный интерес представляет изучение состояния ВЛИ у пациентов после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Нами, по данным ОКТ, на первые сутки после операции определено, что у пациентов с отслойкой ПГМ дистанция «ЗКХ– ПГМ», измеренная по центру оптики ИОЛ в 1-й группе, составляет 825,2±118,6 мкм, во 2-й – 827,3±120 мкм (р=0,9704). Следует отметить, что применение метода «Вискоблок» не влияло на дистанцию «ЗКХ–ПГМ».

    Феномен проникновения в ретролентальное пространство микрочастиц хрусталика был описан ранее [22]. Очевидно, что в этом феномене играют роль не только наличие передней отслойки гиалоидной мембраны СТ, но и повышенная проницаемость связочного аппарата хрусталика. иОКТ позволила продемонстрировать нарушение целостности связки Вигера и попадание клеточного детрита хрусталика и суспензии триамцинолона в пространство Бергера [11]. При этом авторы отметили, что разрыв связки Вигера также может приводить к чрезмерной гидратации пространства Бергера во время факоэмульсификации и смещению задней капсулы кпереди. Куполообразный контур ЗКХ, выпячивающийся в сторону роговицы, создает риск контакта ультразвуковой иглы и других хирургических инструментов с капсулой и ее разрыва. Несостоятельность связки Вигера, по данным N. Anisimova и соавт., отмечена в 71% случаев на материале группы, состоящей из 28 пациентов. Это существенно больше, чем данные, полученные нами во 2-й (контрольной) группе из 25 пациентов – 56%. Данная разница может быть объяснена за счет различий между группами пациентов, стадиями зрелости катаракты, коморбидности, а также разных критериев исключения, используемых при отборе пациентов.

    A. Grzybowski и соавт. (2017) [23] проанализировали 55 статей, опубликованных с 1951 по 2016 г., в которых упоминался СИДИП, патофизиология которого определялась неадекватным движением сбалансированного солевого раствора через ЦС. Авторы предложили использовать термин «острый синдром неправильного направления жидкости» для каскада событий во время ФЭК. Следует отметить, что данный синдром развивается крайне редко и сопровождается резким повышением внутриглазного давления вследствие избыточной гидратации СТ и смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди (без признаков хориоидальной эффузии или экспульсивной геморрагии). СИДИП, описанный в данной работе, заключался исключительно в выпячивании задней капсулы кпереди на финальных этапах ФЭК и ирригации-аспирации и никогда не сопровождался повышением внутриглазного давления.

    Основной целью данной работы была разработка метода профилактики отслойки ПГМ и СИДИП. Для этого нами предложен и апробирован в клинике метод «Вискоблок». Следует отметить, что по основным клиническим характеристикам наши пациенты опытной и контрольной групп были сопоставимы. Исследование связочного аппарата хрусталика при помощи УБМ в двух группах до ФЭК, позволило определить исходное состояние пучков волокон ЦС. Следует отметить, что как в 1-й, так и во 2-й группе передняя и средняя порции пучков ЦС были растянуты во всех четырех исследуемых меридианах (12, 3, 6 и 9 часов), а задняя порция ЦС отсутствовала.

    Как уже было отмечено, развитие СИДИП в ходе ФЭК может повлечь за собой ряд интра- и послеоперационных осложнений, а его профилактикой является раннее разобщение ретролентального пространства и передней камеры, которое подтверждается проведенной иОКТ. Количество отслоек ПГМ в контрольной группе составило 56%. При применении иОКТ визуализировали нарушение гидродинамики и развитие СИДИП. В опытной группе, где применяли «Вискоблок», отслойку ПГМ наблюдали почти в 2 раза реже – в 24% случаев (p=0,0421).

    В литературе нами встречены и другие предложения по борьбе с данным осложнением. Так, О.В. Шиловских и соавт. (2020) при обнаружении в ретролентальном пространстве фрагментов хрусталиковых масс в ходе факоэмульсификации заполняли капсульный мешок когезивным вискоэластиком, тем самым расправляя его и натягивая заднюю капсулу. Затем в ЗКХ пинцетом выполняли капсулорексис малого диаметра (2–3 мм), через который аспирировали жидкость с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли, а завершив аспирацию, восстанавливали объем капсульного мешка с помощью когезивного вискоэластика и имплантировали ИОЛ в капсульный мешок [13].

    Таким образом, профилактика отслойки ПГМ и, соответственно, развития СИДИП представляется более перспективным направлением, нежели попытка борьба с его последствиями. Разработанный метод «Вискоблок», заключающийся в введении дисперсивного вискоэластика сначала в центр передней камеры, а потом – под радужку, непосредственно над ЦС, приводит к блокированию тока ирригационного потока в пределах передней камеры глаза. К сожалению, побочным эффектом данной манипуляции стала склонность к выпадению радужки через основной разрез при последующих хирургических манипуляциях. Это на данном этапе не позволяет рекомендовать его широкое внедрение в клиническую практику и ставит вопрос об оптимизации и поиске путей его дальнейшего совершенствования. Среди таковых мы видим ограничение и дозирование объема вискоэластика, вводимого под радужку, а также инъекции вискоэластика на этапе, предшествующем ирригации-аспирации хрусталиковых масс. Еще одним возможным вариантом профилактики СИДИП может являться использование так называемой «триаксиальной» методики факоэмульсификации, когда в дополнение к разделенным ирригационным и аспирационным потокам выполняется постоянная подача ирригационного потока посредством канюли, введенной через дополнительный парацентез и соединенной с независимым ирригационным контуром.

    Заключение

    Нами впервые разработан оригинальный метод разобщения переднего и заднего отрезков глазного яблока при помощи дисперсивного вискоэластика в ходе факоэмульсификации, названный «Вискоблок». Данный метод позволяет ограничить ирригационные потоки в передней камере хрусталика и, тем самым, избежать СИДИП, а также интра- и послеоперационных осложнений, связанных с разрывом связки Вигера и отслойкой ПГМ. Данные иОКТ убедительно показали возможность профилактики отслойки ПГМ, которая встречалась в опытной группе почти в 2 раза реже (24%), чем в контрольной (56%). При этом следует подчеркнуть, что на данном этапе полностью нивелировать вероятность отслойки ПГМ, применяя данный метод, не удается, что требует дальнейших исследований.

    

    Информация об авторах

    Борис Эдуардович Малюгин, д.м.н., профессор, зам. ген. директора по научной работе, boris.malyugin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Анастасия Андреевна Халецкая, аспирант, khaletskaya261@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4775-9423

    Ольга Павловна Антонова, к.м.н., старший научный сотрудник, antonova.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7414-0511

    Джульетта Григорьевна Узунян, к.м.н., зав. отделением клинико-функциональной диагностики, u_dzhulietta@mail.ru

    Дмитрий Сергеевич Островский, к.б.н., зав. лабораторией трансплантологии и клеточной биологии Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем, dmitriy.ostrovskiy@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2817-7102

    Information about the authors

    Boris E. Malyugin, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Deputy Director General for Scientific Work, boris.malyugin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Anastasiya A. Khaletskaya, PhD student, khaletskaya261@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4775-9423

    Olga P. Antonova, PhD in Medicine, Senior researcher, https://orcid.org/0000-0002-7414-0511, antonova.mntk@gmail.com

    Dzhul'etta G. Uzunyan, PhD in Medicine, Head of the Department of Clinical and Functional Diagnostics, u_dzhulietta@mail.ru

    Dmitrii S. Ostrovskii, PhD in Biology, Head of the laboratory of transplantology and cell biology of the center for fundamental and applied biomedical problems, dmitriyostrovskiy@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2817-7102

    Вклад авторов в работу:

    Б.Э. Малюгин: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

 &nbsp;  А.А. Халецкая: сбор, анализ и обработка информации, статистическая обработка данных, написание текста.

    О.П. Антонова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    Д.Г. Узунян: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    Д.С. Островский: статистическая обработка данных.

    Authors' contribution:

    B.E. Malyugin: editing, final approval of the version to be published.

    A.A. Khaletskaya: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    O.P. Antonova: significant contribution to the concept and design of the work.

    D.G. Uzunyan: significant contribution to the concept and design of the work.

    D.S. Ostrovskii: statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 22.09.2023

    Переработана: 11.10.2023

    Принята к печати: 02.11.2023

    Originally received: 22.09.2023

    Final revision: 11.10.2023

    Accepted: 02.11.2023

    


Страница источника: 5

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59323
Просмотров: 492


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica