Оценка микрокровотока макулы и субфовеолярной толщины хориоидеи у пациентов с различными стадиями хронической ишемической ретинопатии при помощи оптической когерентной томографии-ангиографии

    Актуальность

    Одним из наиболее распространенных заболеваний является атеросклероз, который будучи системным заболеванием, приводит к одновременному поражению сосудов всех органов и систем, в том числе и глаз. Одним из глазных проявлений атеросклероза считается глазной ишемический синдром (ГИС), который в 70 % случаев обусловлен атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) [1, 2].

    В последние годы регистрируется неуклонный рост пациентов с ГИС на фоне увеличения системного атеросклероза, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и шейного остеохондроза, что вызывает необходимость в изучении патогенетических аспектов этой патологии для разработки эффективных методов лечения [1, 3, 4].

    Особое место в структуре ГИС занимает хроническая ишемическая ретинопатия (ХИР), к первопричинам которой относят недостаточность артериального кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, венозный стаз с образованием зон капиллярной гипоперфузии в сетчатке и увеальном тракте [5–7].

    К числу факторов формирования ХИР относится гипоксия тканей глаза вследствие редукции ретинального и хориоидального кровотока, возникновения в сетчатке типовых патофизиологических процессов, таких как снижение уровня энергетического метаболизма, дизрегуляция антиоксидантной системы, перекисное окисление липидов, воспалительная цитокиновая реакция, экспрессия ангиогенных факторов роста новообразованных сосудов (VEGF) [6, 8].

    Классическими офтальмоскопическими проявлениями ХИР при продвинутых клинических стадиях заболевания являются расширенные и полнокровные венулы, микроаневризмы, телеангиоэктазии, интраретинальные геморрагии, отек, вазопролиферация. Процесс имеет прогрессирующее течение и неуклонно распространяется с периферии на центральные отделы глазного дна. Для ХИР характерен неблагоприятный зрительный прогноз в связи с возникновением тяжелых глазных осложнений: кистозного макулярного отека, вазопролиферации, неоваскулярной глаукомы, обусловленной сочетанными нарушениями кровообращения в оболочках заднего и переднего сегментов глаза [9–11].

    Высокий риск необратимой потери зрения вследствие ХИР, трудности ее своевременной диагностики, а порой и неадекватное лечение по причине схожести офтальмоскопической картины с другими клиническими формами ретинопатии (гипертоническая, диабетическая, посттромботическая) свидетельствует о медикосоциальной значимости данной проблемы [12–15].

    В современных условиях появились новые возможности для объективной оценки доклинических изменений капиллярного кровотока в системе ретинальной и хориоидальной гемомикроциркуляции с помощью метода оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-А) [16, 17]. Этот метод позволяет при ишемических изменениях структур глазного дна оценивать микроциркуляцию макулы, что имеет несомненно большое значение для ранней диагностики ХИР и определения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение зрения [17–19].

    В современной офтальмологической литературе продемонстрировано большое значение диагностического исследования методом ОКТ-А капиллярного кровотока макулы при таких сосудистых заболеваниях сетчатки, как возрастная макулярная дегенерация, осложненная миопия, ретинопатия различного происхождения [16, 20].

    Однако капиллярный кровоток макулы при ХИР с помощью метода ОКТ-А остается пока недостаточно изученным, несмотря на особую важность его в диагностике и выборе оптимальной тактики лечения данной тяжелой патологии глаз.

    Цель

    Оценка микроциркуляторного русла макулы и субфовеолярной толщины хориоидеи (СТХ) у пациентов с различными стадиями ХИР при помощи ОКТ-А.

    Материал и методы

    В исследование включено 54 пациента (54 глаза) с клиническими проявлениями ХИР на одном глазу, которые составили основную группу. В исследовании участвовали 31 мужчина и 23 женщины в возрасте от 61 до 82 лет (в среднем 71 ± 8,3 года). Все пациенты основной группы, согласно научному договору № 01-10/105 от 20.01.2021 г. о выполнении совместного научного проекта, проходили диагностику для подтверждения диагноза, уточнения локализации и степени стеноза ВСА в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, г. Хабаровск.

    Для получения объективной информации нами проанализирована степень снижения основных показателей, характеризующих гемомикроциркуляцию макулы, в зависимости от тяжести офтальмоскопических проявлений ХИР. Для этого пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от степени тяжести ретинопатии по классификации Канцельсона Л.А (1990 г.). В 1-ю подгруппу вошли 15 пациентов (15 глаз) с ХИР легкой степени, во 2-ю подгруппу 11 пациентов (11 глаз) с средней степенью тяжести ХИР, и в 3-ю подгруппу включено 28 пациентов (28 глаз) с тяжелой степенью ХИР.

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) (проектор знаков Carl Zeiss Jena, Германия), биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию (бесконтактная, линза 90 дптр).

    Для диагностики микроциркуляции макулы применялась ОКТ-А, (RtVue хR Avanti, «Оптовью, Инк.», США). Изучались следующие параметры микрокровотока: площадь фовеалярной аваскулярной зоны (ФАЗ, мм²), плотность поверхностного сосудистого сплетения (ППСС, %), плотность глубокого сосудистого сплетения (ПГСС, %), СТХ (мкм).

    В контрольную группу включены 10 человек без атеросклеротического стеноза ВСА и патологических изменений картины глазного дна, сопоставимые по полу и возрасту.

    Критериями исключения из группы наблюдения явились пациенты с диабетической ретинопатией, окклюзией сосудов сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией, последствиями воспалительных заболеваний сетчатки.

    Статистическую обработку полученных результатов осуществляли по программе Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics 20 с помощью однофакторного дисперсионного анализа, с последующими апостериорными тестами Тамхейна Т2. Статистически значимыми считали показатели при значениях p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях у пациентов основной группы на стороне пораженного глаза был диагностирован атеросклеротический стеноз ВСА в среднем 69 ± 7,1 %.

    У пациентов 1-й подгруппы офтальмоскопическая картина характеризовалась только расширенными цианотичными венулами и сужением артериол.

    Во 2-й подгруппе у пациентов на глазном дне, помимо дилатации венул, были микроаневризмы, телеангиоэктазии, геморрагии и отек сетчатки, занимающие 1–2 квадранта. В 3-й подгруппе пациентов вышеописанные изменения были диагностированы в 3, либо в 4 квадрантах глазного дна.

    В табл. приведены результаты плотности сосудистого сплетения (ППСС, ПГСС), площади ФАЗ, СТХ у пациентов с различной степенью тяжести ХИР.

    Анализ результатов, представленных в таблице, показал пропорциональную зависимость между степенью тяжести ХИР и дефицитом капиллярного микрокровотока. При этом легкая степень тяжести ХИР характеризовалась уменьшением показателей ППСС на 10,3 % и ПГСС на 10,1 % от показателей нормы. При средней степени соответственно на 19,7 % и 14,6 %. При тяжелой степени — на 31,9 % и 31,5 %. Также относительно нормы увеличивалась площадь ФАЗ: при легкой степени на 23,1 %, при средней степени на 38,1 %, при тяжелой степени на 58,2 %. Пропорционально тяжести ХИР нарастали гипоперфузия и ишемия хориоидеи. Соответственно, если СТХ при легкой степени ХИР по сравнению с контролем была уменьшена только на 9,9 %, то при средней — на 22 %, а при тяжелой — на 28,5 %.

    Проведенные исследования по изучению показателей ретинальной гемомикроциркуляции макулы и СТХ методом ОКТ-А у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА свидетельствуют о том, что при ХИР патологические изменения распространяются на всю ее питающую капиллярную сеть. Полученные результаты имеют важное диагностическое значение для раннего выявления начальных проявлений ХИР и необходимости междисциплинарного подхода к проведению лечения, направленного на предотвращение развития ХИР и тяжелых сосудистых осложнений.

    Выводы

    1. У пациентов с ХИР, ассоциированной с односторонним атеросклеротическим стенозом ВСА, имеет место ретинальная и хориоидальная ишемия, основные маркеры которой (ППСС, ПГСС, СТХ) по сравнению с нормой были достоверно снижены (р < 0,05), а площадь ФАЗ увеличена (р < 0,05).

    2. Метод ОКТ-А является перспективным в доклинической диагностике ХИР и требует дальнейшего изучения во взаимосвязи с показателями глазного кровотока у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА.