Актуальность
Таблица 1 Клинико-инструментальные данные пациентов исследуемых групп
Таблица 2 Сравнительный анализ показателей капиллярной плотности в фовеальной зоне у пациентов с ПМ в глазу с ХНВ и контрольной группе (КГ)
Цель
Провести сравнительный анализ микроциркуляции сетчатки методом ОКТА в оценке течения хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при патологической миопии (ПМ) и при влажной возрастной макулярной дегенерации в сочетании с осевой миопией (ВМД + М) на фоне антиангиогенной терапии.
Методы
В исследовании приняли участие 70 человек (107 глаз, из них 70 глаз – с впервые возникшей хориоидальной неоваскуляризацией). Пациенты были распределены на две группы: первая группа с патологической миопией (ПМ) – 47 человек (47 глаз), вторая группа – с влажной возрастной макулярной дегенерацией в сочетании с осевой миопией средней и высокой степени (ВМД + М) с ПЗО более 25,00 мм – 23 человека (23 глаза). Группу контроля (КГ) для пациентов с ПМ составили 37 парных интактных глаз.
Всем пациентам проводились стандартное офтальмологическое обследование, инструментальное (измерение переднезадней оси глаз методом ультразвуковой биометрии), флуоресцентная ангиография (ФАГ), оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (Angio Retina) на аппарате Avanti RTVue XR Avanti (США). Лечение ХНВ проводили анти-VEGF препаратом (Ранибизумаб) 0,5 мг (0,05 мл) интравитреально («Луцентис», Новартис Фарма Штейн АГ (Швейцария), регистрационный № ЛСР-004567/08-020310) в режиме 1 + PRN у пациентов с ПМ, с ВМД + М – 3 + PRN.
ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) позволила определить изменения капиллярного кровотока (микроциркуляции) в фовеа в автоматическом режи-ме. Исследовали значения капиллярной плотности (Density) по секторам ETDRS – в поверхностном (слой Superficial) и глубоком (слой Deep) сосудистых сплетениях сетчатки.
Статистические методы исследования проводились с использованием пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics, 19», «Microsoft Excel», количественные показатели рассчитывали как медиану с 25- и 75-интерквартильным размахом. Для анализа корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Спирмена. Статистическая достоверность учитывалась при p < 0,05.
Патологическую миопию, осложненную ХНВ, определяли согласно классификации К. OhnoMatsui (2015): наличие на глазном дне основных дегенеративных изменений по категориям (К0 – отсутствие изменений, К1 – паркетное глазное дно, К2 – диффузная хориоретинальная атрофия, К3 – очаговая хориоретинальная атрофия, К4 – макулярная атрофия) и наличие «плюс» – изменений (лаковые трещины) [10]. Нами учитывалось наличие дегенеративных изменений на периферии сетчатки в анамнезе у пациентов (периферическая витреохориоретинальная дистрофия – ПВХРД), которые повлекли за собой отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки (ОЛК).
Общими критериями исключения служили наличие других заболеваний сетчатки, оперативные вмешательства на глазу (кроме экстракции катаракты) и интравитреальные инъекции, глаукома, сахарный диабет, нечеткость изображений на ОКТА.
Период наблюдения составил от 6 до 58 месяцев, в среднем 28,12 (18,36; 39,02).
Результаты и обсуждение
Таблица 3 Сравнительный анализ показателей капиллярной плотности в фовеальной зоне у пациентов с ВМД + М
Таблица 4 Корреляции дегенеративных изменений макулярной зоны (миопическая макулопатия по категориям – К) и на периферии сетчатки (ПВХРД + ОЛК) в глазах с ХНВ при ПМ
По данным табл. 1 видно, что в группе ПМ пациенты существенно моложе, миопические дегенеративные изменения значительно более выражены (длина ПЗО, сферический эквивалент). Зрительные функции и пол не имели различий.
Оценивалось влияние осевой миопии на морфологию и состояние микроциркуляции сетчатки в исследуемых группах на основании количественных параметров ОКТА по секторам ETDRS. При исследовании общей толщины сетчатки исходно отличий между группами ПМ и ВМД + М выявлено не было. Анализ толщины внутренних слоев сетчатки (слой Superficial) установил отличия только в секторе Inferior (истончение до 95,00 (84,60; 112,00) мкм при ПМ в сравнении с 118,00 (101,50; 126,00) мкм при ВМД + М, p = 0,009) вследствие дегенеративных изменений оболочек глаз у пациентов с миопической макулопатией в первой группе.
Исследование исходных значений капиллярной плотности (Density) по секторам ETDRS – поверхностного (слой Superficial) и глубокого (слой Deep) сосудистых сплетений сетчатки – выявило значительно меньшую плотность кровотока в поверхностном сплетении в секторе фовеа и нижнем парафовеа в группе ПМ, где было истончение сетчатки. В остальных секторах ETDRS не было выявлено существенных различий между группами исходно и в конце периода наблюдения. Исходные значение площади (FAZ) и периметра ФАЗ (Perimetr) не отличались между ПМ и ВМД + М. Однако на фоне антиангиогенной терапии в исходе периода наблюдения были выявлены различия. В группе ПМ наблюдалось достоверное снижение общей капиллярной плотности сосудистых сплетений сетчатки, увеличение площади и периметра фовеальной аваскулярной зоны в глазах с ХНВ. Эти параметры не восстанавливались на фоне лечения до значений парных глаз (контрольная группа – КГ) и ухудшались с течением времени (табл. 2).
Указанные в табл. 2 параметры ОКТА отражают усиление дегенеративных изменений при ПМ к концу периода наблюдения.
В группе ВМД + М данные ОКТА-параметры до лечения были хуже, чем при ПМ (AI: 1,190 (1,150; 1,200) и 1,160 (1,130; 1,180), p < 0,001; FD:43,17 (42,78; 44,23) % и 48,77 (44,43; 50,17) %, p = 0,039), затем улучшались на фоне антиангиогенной терапии и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (табл. 3).
Данные табл. 3 показывают улучшение капиллярного кровотока на фоне лечения как отражение уменьшения экссудативных изменений в сетчатке при ВМД + М и отсутствие дегенеративных изменений оболочек заднего полюса глаз к концу периода наблюдения.
Далее оценивали корреляционные взаимодействия дегенеративных изменений макулярной зоны и периферии сетчатки (табл. 4).
Данные табл. 4 показывают, что анализ корреляций в группе ПМ выявил сильные прямые взаимо связи наличия на глазном дне дегенеративных изменений основных категорий миопической макулопатии, лаковых трещин и дистрофических изменений на периферии сетчатки с проведенной отграничительной лазеркоагуляцией (ПВХРД + ОЛК) в анамнезе. В группе ВМД + М были выявлены исключительно легкие категории миопической макулопатии К1 или К2 – только в 20,0 % случаев, лаковые трещины не встречались, корреляционные связи не были выявлены.
Заключение
У пациентов с ХНВ при ПМ и ВМД + М исходные значения микроциркуляции не отличались. К концу периода наблюдения, несмотря на антиангиогенную терапию, в группе ПМ наблюдалось ухудшение микроциркуляции в макулярной зоне вследствие усиления дегенеративных изменений в макулярной зоне, тогда как в группе ВМД + М наблюдалось улучшение микроциркуляции вследствие уменьшения экссудативных изменений в сетчатке. У пациентов с ПМ при ХНВ выявлена сильная взаимосвязь дегенеративных изменений в макулярной зоне и на периферии сетчатки.
Сведения об авторах:
Дроздова Елена Александровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России
E-mail: dhelena2006@yandex.ru
Жиляева Ольга Васильевна, врач-офтальмолог, Общество с ограниченной ответственностью «ПолиКлиника»
E-mail: zhild@mail.ru
Information about the authors:
Drozdova Elena Aleksandrovna, MD, Professor, Associate Professor of the Eye Diseases Department, South Ural State Medical University
E-mail: dhelena2006@yandex.ru
Zhiliaeva Olga Vasilyevna, ophthalmologist, PoliKlinika Limited Liability Company
E-mail: zhild@mail.ru
