Оценка морфологических параметров макулярной зоны при фовеолярной патологии

    В настоящее время все более востребованным средством анализа сетчатки и волокон зрительного нерва является оптико — когерентная томография (ОКТ). ОКТ дает возможность прижизненно неинвазивно оценить морфологическую структуру макулы. В основе работы прибора лежит диагностическая технология, которая позволяет получить двухмерное изображение среза оболочек глазного яблока с высоким разрешением, замерить толщину их продольного сечения путем анализа светового сигнала, отраженного от границ биологических слоев [1, 4]. Однако прямо судить о функциональной активности ткани не представляется возможным. Вследствие чего для определения функциональной активности сетчатки используется определение светочувствительности сетчатки и точки фиксации взора при помощи микропериметрии. При проведении исследования происходит непрерывное отслеживание движения глаза, что позволяет достаточно точно определить светочувствительность различных точек центрального поля зрения. Неоспоримым преимуществом микропериметрии является наложение данных исследования на цветную фотографию глазного дна, что дает возможность точного определения функциональных свойств различных участков патологического очага [2 — 6].

    Цель — оценить морфофункциональные особенности центральной области сетчатки при помощи современных методов исследования у пациентов с различной патологией макулы.

    Материал и методы

    Обследовано 58 пациентов (58 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией в возрасте от 53 до 72 лет. В зависимости от клинико — морфологических особенностей патологического процесса пациенты были разделены на 6 групп: 1) с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраны — 12 пациентов (12 глаз); 2) с серозной отслойкой нейросенсорного эпителия — 10 пациентов (10 глаз); 3) с кистозным отеком сетчатки — 7 пациентов (7 глаз); 4) с эпиретинальным фиброзом — 10 пациентов (10 глаз); 5) с отслойкой нейроэпителия и формированием классической неоваскулярной мембраны — 13 пациентов (13 глаз); 6) с географической атрофией — 6 пациентов (6 глаз).

    Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее офтальмобиомикроскопию глазного дна при помощи асферической линзы 78 дптр, оптическую когерентную томографию (SOCT Copernicus HR, Optopol technology) и микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, исследование проводилось с точностью до 2 дБ. Локализация точки фиксации и стабильность фиксации во времени определялась с помощью фиксационного теста.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel, SPSS. Достоверность различий рассчитывалась по критерию Манна — Уитни. Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов первой группы острота зрения была умеренно снижена и в среднем составила 0,4±0,06. Офтальмоскопически определялся проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с четкими контурами, вокруг очага в некоторых случаях определялись мягкие и сливные друзы. На OКT выявлялась экссудативная отслойка пигментного эпителия, высота отслойки в среднем составила 878±125 мкм. Толщина сетчатки в области фовеа в среднем составила 190±5 мкм. В большинстве случаев скрытая хориоидальная неоваскулярная мембрана не определялась, что, очевидно, связано с экранирующим влиянием пигментного эпителия. Также определялась деструкция слоя пигментного эпителия и фоторецепторов. Архитектоника слоев сетчатки была нарушена минимально. Фовеолярное углубление отсутствовало. Вне зависимости от высоты отслойки сетчатки фиксация оставалась стабильной, центральной. Средние показатели световой чувствительности были снижены и составили 6,1±0,3 дБ (p<0,01). Несмотря на значительное снижение световой чувствительности центрального поля зрения до 0 — 2 дБ у двух пациентов (13%), фиксация оставалась стабильной, центральной.

    У пациентов второй группы острота зрения была незначительно снижена и в среднем составила 0,8±0,04. Офтальмоскопически визуализировался экссудативный очаг в центральной области. На OКТ определялась отслойка нейросенсорного эпителия с сохранением конфигурации фовеа. Толщина сетчатки оставалась неизменной — 190±15 мкм. По данным микропериметрии фиксация оставалась стабильной, центральной. Средние показатели световой чувствительности были незначительно снижены и составили 7,6±0,8 дБ (p<0,001).

    У пациентов третьей группы острота зрения в среднем составила 0,5±0,08. Офтальмоскопически определялся отек макулярной области, точечные геморрагии, отложения твердого экссудата. По данным OКT сетчатка была кистозно — отечная, в некоторых случаях определялись кровоизлияния. Слои сетчатки прилежали. Толщина сетчатки составляла 378±64 мкм. По данным микропериметрии фиксация оставалась стабильной, центральной. Показатели световой чувствительности макулы в среднем составили 6,2±1,3 дБ (p<0,001).

    У пациентов четвертой группы острота зрения в среднем составила 0,3±0,04. Офтальмоскопически на поверхности сетчатки определялась эпиретинальная ткань. По данным OКT над слоем нейроэпителия определялось оптически плотное образование — эпиретинальная ткань. Сетчатка в большинстве случаев была кистозно — отечной, и в среднем толщина нейроэпителия составила 358±42 мкм. По данным микропериметрии фиксация оставалась центральной, стабильной. Показатели световой чувствительности были снижены, составляя в среднем 3,2±1,3 дБ.

    У пациентов пятой группы острота зрения в среднем составила 0,2±0,08. Офтальмоскопически определялся экссудативный очаг отслойки нейроэпителия с геморрагиями. По данным OКT под слоем нейросенсорного эпителия определялось оптически неоднородное образование — классическая неоваскулярная мембрана. Сетчатка над этим образованием была кистозно — отечной, в некоторых случаях определялись кровоизлияния. Толщина сетчатки в фовеа в среднем составила 366±52 мкм. По периферии от неоваскулярной мембраны определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым. Высота отслойки в среднем составила 115±35 мкм. По данным микропериметрии выявлена нестабильность фиксации, размер области фиксации составил 5,0° — 7,0°. Точка фиксации располагалась парацентрально в пределах 2° — 6° от фовеа. Смещение точки фиксации происходило на границу между функционально активной тканью и тканью с грубым нарушением световой чувствительности. Выявлено грубое нарушение световой чувствительности макулы (p<0,001) с постепенным восстановлением в парацентральных областях. Показатели световой чувствительности в среднем составили 2,8±1,4 Гц. Клиновидное снижение показателей световой чувствительности до 0 — 2 дБ при наложении данных микропериметрии на цифровую фотографию глазного дна соответствовало области прорастания неоваскулярной мембраны.

    У пациентов 6 группы острота зрения была значительно снижена и в среднем составила 0,03±0,01. Офтальмоскопически определялся очаг атрофии пигментного эпителия с визуализацией сосудов хориоидеи. По данным ОКТ определялось истончение слоев сетчатки с атрофией пигментного эпителия и фоторецепторов. Толщина сетчатки в среднем составила 110±15 мкм. По данным микропериметрии определялась нестабильность фиксации — размер области фиксации составлял 6,0° — 8,0°. Центр области фиксации располагался эксцентрично в 7° — 10° от фовеа. Было выявлено грубое нарушение световой чувствительности до 0 дБ (p<0,001) в области формирования патологического очага.

    Выводы

    Значительное влияние на функциональные показатели центральной области сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией оказывает сохранность комплекса «пигментный эпителий — фоторецепторы». Резкое снижение функциональных показателей происходит при исчезновении данного комплекса, а именно в случае прорастания неоваскулярной мембраны или географической атрофии пигментного эпителия сетчатки.