Оценка объемов выполнения интраокулярных инъекций пациентам с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерацией в офтальмохирургической клинике

    

    Актуальность

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является хроническим прогрессирующим многофакторным заболеванием, характеризующимся дегенеративным процессом в пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия [1].

    Заболевание не является вторичным по отношению к другим процессам, таким как патологическая миопия, центральная серозная хориоретинопатия, наследственные заболевания сетчатки, хориоретинит или инфекции и травмы.

    Следуя международной классификации болезней, диагноз ВМД выставляется, как правило, пациентам старше 50 лет [2].

    Выявлено, что возрастные макулярные изменения различной степени обнаруживаются более чем у 10 % населения в возрасте 65–74 года и у 25 % людей старше 74 лет.

    В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старшей возрастной группы. На 2020 год расчетное число больных в мире составило 196 млн, к 2040 году ожидается рост до 288 млн пациентов.

    Стандартом лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (нВМД) в настоящее время является интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза. Согласно Клиническим рекомендациям на сегодняшний день для лечения данной нозологии в РФ разрешено использовать один из следующих препаратов: ранибизумаб, афлиберцепт или бролуцизумаб.

    Лечение направлено на подавление активности макулярной неоваскуляризации (МНВ), для стабилизации или повышения остроты зрения с минимальным посещением врача [3–5].

    Все режимы анти-VEGF терапии можно разделить на реактивные (возобновление загрузочной фазы после реактивации МНВ) и проактивные (направленные на предупреждение возврата активности патологического процесса) [6].

    Одним из самых распространенных используемых режимов интравитреального введения (ИВВ) ингибиторов ангиогенеза является режим «лечить и увеличивать интервал» (T&E). В начальной фазе лечения выполняются последовательные ежемесячные инъекции с ежемесячным перерывом. В дальнейшем после стабилизации процесса промежуток между инъекциями увеличивается на 2–4 недели с каждым посещением. При таком режиме пациент с нВМД получает в среднем 7 инъекций в первый год лечения и 3–4 инъекции во второй год.

    С каждым годом наблюдается неуклонный рост пациентов с нВМД, которым показано лечение ингибиторами ангиогенеза. Это обусловлено повышением технических возможностей диагностики и увеличением числа людей пожилого возраста. В связи с этим постоянно возрастает нагрузка на соответствующие офтальмологические отделения.

    Ситуация осложняется тем, что наряду с постоянным поступлением новых пациентов, старые пациенты по-прежнему нуждаются в поддерживающей терапии.

    По рекомендациям Британского королевского общества офтальмологов пациента с нВМД рекомендуется «выписать», если заболевание остается стабильным (отсутствует субретинальная жидкость и активная субретинальная неоваскулярная мембрана по ОКТ-ангиографии) при 2–3 последовательных инъекциях на максимально возможных интервалах лечения.

    В нашей клинике терапия нВМД с применением VEGF выполняется с 2006 года, за этот период накоплен значительный опыт лечения данной патологии.

    В этой связи мы сочли целесообразным проанализировать объемы выполняемого лечения и ежегодный прирост числа новых пациентов.

    Цель

    Цель данного исследования – оценить количественные показатели объемов проводимых интравитреальных инъекций при лечении нВМД в специализированном отделе офтальмохирургической клиники.

    Материал и методы

    Проведен анализ числа пациентов и количества проводимых интравитреальных инъекций при лечении нВМД за 2021–2022 годы. Во всех случаях применялся препарат афлиберцепт. Курс начинался с 3 загрузочных ежемесячных инъекций с дальнейшим переходом на режим лечения T&E.

    Оценивались:

    • количество первичных и повторных инъекций;

    • ежегодный прирост объемов данных пациентов;

    • число случаев отказа от лечения;

    • длительность терапии у повторных пациентов.

    Результаты и обсуждение

    Всего за 2021 год лечение получили 467 пациентов с нВМД. Из них у 346 пациентов проводилось лечение одного глаза, у 121 человека – двух глаз.

    Средний возраст пациентов составил 76,2 лет. В структуре пациентов 87 человек были первичными, 380 человек – повторными. У первичных пациентов среднее количество инъекций за первый год составило 6, у повторных – 3 инъекции.

    После проведенной загрузочной фазы лечения из 87 первичных пациентов на режим поддерживающей терапии были переведены 79 человек (режим T&E). 4 пациентам из-за формирования субретинального фиброза в дальнейшем лечении было отказано, еще 4 пациента решили не продолжать терапию по различным причинам (продолжение терапии в своем городе, общесоматические состояния).

    В дальнейшем лечении в 2021 году было отказано 32 повторным пациентам по причине формирования субретинального фиброза, атрофических изменений пигментного эпителия, а также общесоматических состояний.

    Всего за 2021 год было проведено 522 инъекции первичным пациентам и 1140 – повторным.

    Длительность терапии у всех 380 повторных пациентов составила от 2 до 9 лет.

    За 2022 год лечение нВМД получили всего 584 пациента. Лечение одного глаза проводилось у 492 человек, обоих глаз –– у 92 человек.

    Средний возраст пациентов составил 78,1 год. В их структуре 102 пациента были первичными, 482 человека – повторными. Среднее количество инъекций за первый год: у первичных пациентов составило 6, у повторных – от 2 до 4 инъекций.

    Из 102 первичных пациентов после проведенной загрузочной фазы лечения на режим поддерживающей терапии (режим T&E) были переведены 96 человек. 4 пациентам в дальнейшем лечении было отказано по причине формирования субретинального фиброза, еще два пациента не продолжили терапию по общесоматическому состоянию.

    Длительность терапии у всех 482 повторных пациентов составила от 2 до 10 лет.

    За 2022 год в дальнейшем лечении было отказано 42 повторным пациентам по причине формирования субретинального фиброза, атрофических изменений пигментного эпителия, а также общесоматических состояний.

    Всего за 2022 год было проведено 612 инъекций первичным пациентам и 1446 инъекций повторным пациентам.

    Итого за 2 года было проведено 1134 инъекции первичным пациентам и 2586 инъекций повторным пациентам с нВМД. Учитывая, что число повторных инъекций превышает более чем в 2 раза число первичных, становится очевидным прогрессирующее нарастание общего количества пациентов, нуждающихся в анти-VEGF терапии. Прекращение лечения произошло лишь у 14 первичных пациентов после проведения загрузочной фазы лечения. Число «выписанных» повторных пациентов составляет всего 8,4 % в 2021 году и 8,7 % в 2022 году.

    Заключение

    Результаты, полученные при проведенном исследовании вполне согласуются с подобными работами ряда авторов о том, что в глазных клиниках происходит валообразное непрогнозируемое увеличение числа пациентов, нуждающихся в данной терапии [7].

    Мы видим, что число пациентов, получающих данное лечение в течение 5–7 лет и более неуклонно возрастает. Это указывает на необходимость поиска более эффективных, перспективных методов лечения, что, вероятно, позволит разработать критерии увеличения интервала или даже прекращения данного вида терапии.