Рис. 1. ОКТ пациента 1-й группы с улучшением остроты зрения. Состояние макулярной зоны: а) сквозной МР до операции: 1 — интраретинальные кисты; б) через 1 месяц после операции: 2 — восстановленная наружная пограничная мембрана, дефект фоторецепторов; в) через 12 месяцев: 3 — дефект фоторецепторов, четко дифференцированные слои эллипсоидной зоны сетчатки; г) через 24 месяца после операции: 4 — U-образный макулярный профиль с полной реставрацией эллипсоидной зоны
Fig. 1. OCT of the patient of the first group with improved visual acuity. The condition of the macular zone: a) end-to-end MH before surgery: 1 — intraretinal cysts; б) 1 month after surgery: 2 — restored outer boundary membrane, photoreceptor defect; в) after 12 months: 3 — photoreceptor defect, clearly differentiated layers of the ellipsoid zone of the retina; г) 24 months after surgery: 4 — U-shaped macular profile with complete restoration of the ellipsoid zone
Рис. 2. Мультифокальная ЭРГ пациента при U-образном типе закрытия МР: а) до операции; б) через 24 месяца после операции; в) пример нормальной м/ф ЭРГ
Fig. 2. Multifocal ERG of the patient with a U-shaped closure type of MH: a) before surgery; б) 24 months after surgery; в) an example of a normal m/f ERG
Актуальность
Макулярный разрыв (МР) остается одной из главных причин снижения центрального зрения.
Распространенность данной патологии имеет тенденцию к увеличению и составляет примерно 3–5 случаев на 1000 человек в возрасте старше 55 лет, чаще возникает у женщин в возрасте 60–70 лет [1–4]. Согласно теории, предложенной J. Gass в 1988 г., ведущую роль в патогенезе МР отводят тангенциальным витреомакулярным тракциям. На основе этой теории была разработана используемая до сих пор классификация МР с выделением 4 стадий [5]. Интерес к данной патологии значительно возрос после того, как в 1991 г. N. Kelly и R. Wendel сообщили о первом эффективном хирургическом вмешательстве по поводу МР.
Несмотря на большое количество способов лечения МР и их постоянного совершенствования, данная тема остается актуальной, что обусловлено недостаточной эффективностью структурного и функционального эффекта — не всегда успешного анатомического закрытия разрыва и повышения зрительных функций.
Одним из перспективных направлений хирургии МР остается проведение витрэктомии с укрыванием макулярного дефекта перевернутым лоскутом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [6–10]. Однако в некоторых случаях, несмотря на анатомическое закрытие макулярного дефекта, острота зрения остается низкой.
Со времени внедрения в клиническую практику и по мере развития методики оптической когерентной томографии (ОКТ) расширилось понимание патогенеза, стадий и восстановления архитектуры сетчатки у пациентов с МР. В частности, четко идентифицированы при знаки анатомического восстановления микроструктуры сетчатки, к которым относится реставрация сочленения внутреннего и внешнего сегментов фоторецептора, а также наружной пограничной мембраны (НПМ) [11–13]. Однако такой показатель успеха, как анатомическое закрытие макулярного дефекта, далеко не всегда сопровождается повышением зрительных функций, особенно в случаях хирургического лечения МР размером более 400 мкм и составляет не более 40% от общего количества вмешательств, что и определило необходимость оценки эффективности хирургического лечения МР по предложенной технологии с позиций изучения структурных изменений сетчатки и восстановления зрительных функций.
Цель
Оценить возможность и степень восстановления структуры сетчатки и зрительных функций после хирургического лечения МР среднего и большого диаметра с применением метода инверсии и фиксации свободного лоскута ВПМ.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование 40 пациентов (40 глаз), 36 женщин и 4 мужчины, с МР среднего и большого диаметра. Средний возраст пациентов составил 67,5±5,31 года (56–78 лет). В исследование были включены пациенты со сквозными МР 3–4-й стадии по классификации J. Gass. Критериями исключения являлись: глаукома, посттромботическая ретинопатия, помутнения хрусталика, препятствующие проведению адекватного исследования, диабетическая ретинопатия, а также рецидив разрыва в период наблюдения.
Длительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента хирургического вмешательства варьировала от 2 месяцев до 1,5 года.
Данное исследование проводилось согласно текущей версии Хельсинкской декларации (52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scotland, October 2000). Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов до участия в исследовании.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение МР. Операции выполнены одним хирургом с сопоставимым объемом хирургического вмешательства.
Выполнена стандартная трансконъюнктивальная 3-портовая витрэктомия 25G на аппарате Eva фирмы D.O.R.C. (Голландия) (частота — от 2500 до 6000 резов в минуту, вакуум — от 5 до 400 мм рт.ст.), проведено отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела при помощи аспирационной техн
Рис. 3. ОКТ пациента со сквозным макулярным разрывом: а) сквозной МР до операции: 1 — интраретинальные кисты; б) через 18 месяцев: формирование V-образного макулярного профиля, отсутствие восстановления нормальной анатомии ретинальных слоев
Fig. 3. OCT of a patient with a through macular hole: a) through MH before surgery: 1 — intraretinal cysts; б) after 18 months: the formation of a V-shaped macular profile, the absence of restoration of the normal anatomy of the retinal layers
Рис. 4. Мультифокальная ЭРГ до и после хирургического лечения МР при V-образном типе закрытия МР: а) до операции; б) частичное восстановление пика через 18 месяцев после операции
Fig. 4. Multifocal ERG before and after surgical treatment of MH with a V-shaped closure type of MH: a) before surgery; б) partial recovery of the peak 18 months after surgery
Всем пациентам в послеоперационном периоде наряду с традиционными методами исследования выполняли ОКТ на приборе Optovue, США. Повторные исследования производились по тем же оптическим срезам, что и во время первого исследования, это позволяет технология TruTrack. Сканы выполнялись в режимах Retina Map, Crossline, Radial line и Angio Retina 3mm. На полученных снимках оценивались и вручную замерялись параметры МР сетчатки: максимальный диаметр МР (maximum diameter of macular hole — MHD max), минимальный диаметр МР (minimum diameter of macular hole — MHD min), высота МР (macular hole height — MH height), в том числе эллипсоидной зоны после хирургического вмешательства. Также проводилось исследование электрофизиологических показателей центральной зоны сетчатки с выполнением мультифокальной электроретинография (ЭРГ). Для количественной оценки электрофизиологических результатов показатели были сгруппированы по эксцентриситету сетчатки в 6 кольцевых областях.
В отдаленном послеоперационном периоде (не менее 12 месяцев и не более 24 месяцев после операции) все пациенты в зависимости от полученной остроты зрения были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены пациенты с повышением остроты зрения на 0,1 и более, во 2-ю — пациенты с отсутствием изменений остроты зрения и в 3-ю — пациенты с ухудшением зрения на 0,1 и более. Также учитывался тип закрытия МР по классификации Masahito Imai [14]. Кроме учета отдаленных результатов лечения проводился сравнительный анализ исходного состояния пациентов. Результаты сравнивались с данными парного глаза при условии отсутствия на нем МР. Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программ Statistica, MedCalk.
Результаты
До операции пациенты предъявляли жалобы на искажение линий и наличие «пятна» в центральной зоне поля зрения. Во всех случаях визуализировались сквозные разрывы размерами от 741 до 1538 мкм с каллезными краями, а также интраретинальными кистами различного размера по краю разрыва. Высота разрывов с височной и носовой стороны варьировала от 333 до 562 мкм и от 345 до 489 мкм соответственно. У 10 пациентов (25%) отмечалось наличие эпиретинальной пролиферации в виде тонкой пленки, плотно спаянной с ВПМ в области разрыва, площадью до 2–3 ДД. В 1-й группе в отдаленном послеоперационном периоде отмечалась выраженная, достоверная прибавка остроты зрения с 0,16±0,14 до 0,46±0,2 (p<0,0001), сопровождающаяся формированием U-образного макулярного профиля. Восстановление структурных взаимоотношений сетчатки в зоне МР (рис. 1) произошло в 100% случаев (табл. 1). Через 1 месяц после операции, по данным ОКТ, у 67% пациентов присутствовал дефект слоя фоторецепторов эллипсоидной зоны, границы дефекта были несколько стушеваны, определялось нарушение дифференцировки наружных слоев сетчатки. При этом в 100% случаев была восстановлена целостность НПМ (рис. 1 б), а также отмечалась полная редукция интраретинальных кист, которые были диагностированы перед хирургическим вмешательством (рис. 1 а).
К 12 месяцам наблюдения отмечалось восстановление структурированности сетчатки макулярной зоны с четкой дифференцировкой всех слоев, а также формировались четкие границы дефекта фоторецепторов эллипсоидной зоны и значительное уменьшение его размеров. К 24-м месяцам дефект фоторецепторов во всех случаях был закрыт, что коррелировало с улучшением электрофизиологических показателей, реконструкцией топографической карты измененных сигналов и восстановлением пика мультифокальной ЭРГ (рис. 2).
Во 2-й группе, несмотря на субъективное улучшение качества зрения, острота зрения оставалась на уровне предоперационных показателей и составляла 0,2±0,07 (р≥0,05). Формирование фовеолярного профиля происходило по U-типу и по V-типу в соотношении 1:1. V-тип представлял собой сопоставленный МР без восстановления нормальной анатомии слоев сетчатки и ремодуляции эллипсоидной зоны на всех этапах наблюдения (рис. 3). Зак
Рис. 5. ОКТ пациента со сквозным макулярным разрывом и формированием W-образного макулярного профиля: а) сквозной МР до операции: 1 — интраретинальные кисты; б) через 1 месяц: обтурация зоны МР лоскутом ВПМ с приподнятыми краями, без восстановления целостности ретинальных слоев; 1 — интраретинальные кисты, 2 — лоскут ВПМ; в) через 12 месяцев: отсутствие сопоставления слоев сетчатки; г) через 24 месяца после операции: уменьшение диастаза между слоями сетчатки в зоне МР
Fig. 5. OCT of a patient with a through macular hole and the formation of a W-shaped macular profile: a) end-to-end MR before surgery: 1 — intraretinal cysts; б) after 1 month: obturation of the MH zone with a IBM flap with raised edges, without restoring the integrity of the retinal layers; 1 — intraretinal cysts, 2 — IBM flap; в) after 12 months: no matching of retinal layers; г) 24 months after surgery: reduction of diastasis between retinal layers in the MH zone
Рис. 6. Мультифокальная ЭРГ до и после хирургического лечения МР при W-образном типе закрытия МР: a) до операции; б) отсутствие восстановления пика через 24 месяца после операции
Fig. 6. Multifocal ERG before and after surgical treatment of MH with a W-shaped closure type of MH: a) before surgery; б) no peak recovery 24 months after surgery
В 3-й группе отмечалось умеренное и недостоверное снижение остроты зрения до 0,2±0,08 по сравнению с предоперационными показателями 0,27±0,09 (р≥0,05) (табл.), при этом закрытие разрыва произошло преимущественно по V-типу и только в 1 случае по W-типу (рис. 5). При этом у всех пациентов 3-й группы отмечалась реконструкция пика и топографической карты измененных сигналов мультифокальной ЭРГ, сопоставимая по своим параметрам с пациентами 2-й группы, за исключением пациента с закрытием разрыва по W-типу, при котором восстановление пика и топографии карты измененных сигналов отсутствовало (рис. 6).
На следующем этапе важным было выявить исходные факторы, влияющие на возможность восстановления зрительных функций после хирургического лечения МР. С этой целью был проведен сравнительный анализ дооперационных структурных изменений сетчатки в зоне МР. Несмотря на сопоставимый максимальный размер разрыва (расстояние между краями листка пигментного эпителия) минимальный размер, представляющий собой минимальное расстояние между краями разрыва, в 3-й группе был в 2 раза больше, чем в первых двух группах сравнения, и составлял 889,5±193,9 мкм (p<0,0001). Также стоит отметить разницу средней высоты МР у пациентов 1-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой (табл.), она была меньше в среднем на 6,58 и 14,6% соответственно (р=0,0156).
Обсуждение
МР в офтальмологической практике остается одной из наиболее значимых патологий центрального отдела сетчатки, требующих незамедлительного хирургического лечения.
По данным отечественных и зарубежных авторов, восстановление остроты зрения после хирургического лечения МР, в том числе методом инвертированного лоскута ВПМ, зависит не только от того, в какие сроки и в какой степени было достигнуто закрытие МР, но и от типа макулярного профиля, характеризующего структурное восстановление сетчатки в послеоперационном периоде. Имеются данные, что наиболее высокие зрительные функции характерны для U-образного типа заживления [15]. В работе В.Д. Захарова и Н.М. Кислициной представлено процентное соотношение типов закрытия МР, которое составляло для U-типа 56,9% [16]. В нашей работе закрытие МР по U-типу произошло в 77,5% случаев, что также демонстрирует высокую эффективность представленного метода лечения.
Анализ анатомических результатов хирургии МР большого диаметра, проведенный Н.М. Шиловым, выделил группу закрытия МР с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов [17], который мы также наблюдали в своей работе в сопоставимом проценте случаев. Варианты закрытия МР по типу «песочных часов» и неполное закрытие МР с диастазом, описанные Д.В. Петрачковым и соавт. [18], в ходе данного исследования нами зафиксированы не были.
Известно, что закрытие МР, по современным данным литературы, достигает 98% случаев. Для этого предложено огромное количество подходов, имеющих свои достоинства и недостатки, в том числе метод инвертированного лоскута ВПМ, также имеющий массу модификаций. В предложенном нами варианте данной методики решена главная проблема всех предыдущих вариаций, а именно предупреждение возможности интра- и послеоперационного смещения лоскута ВПМ.
Таким образом у всех пациентов удалось достичь закрытия МР, но при отсроченном наблюдении за результатами хирургического лечения оказалось, что формирование макулярного профиля в послеоперационном периоде происходит по 3 типам, согласно классификации Masahito Imai 1999 г. (рис. 7): U-тип, представляющий собой нормальный фовеолярный контур, имеет гладкую круглую поверхность, похожую на поверхность нормальной макулы; V-тип, или крутой фове
Рис. 7. Типы закрытия макулярного разрыва
Fig. 7. Types of closure of the macular hole
Таблица Сравнительный анализ структурных изменении зоны макулярного разрыва на различных этапах послеоперационного периода
Table Comparative analysis of structural changes in the macular hole zone at various stages of the postoperative period
Формирование макулярного профиля U-типа происходило у пациентов 1-й и частично 2-й группы, для которых исходное состояние МР характеризовалось сопоставимыми размерами минимального и максимального диаметров МР при его большей высоте, что также подтверждается работами S. Kusuhara и S. Ullrich [8, 19].
У пациентов с формированием U-типа закрытия, который отмечался в 1-й и 2-й группах, после операции была восстановлена целостность НПМ с постепенным восстановлением анатомии эллипсоидной зоны, что в свою очередь коррелировало со значительным приростом зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде, а также с формированием корректного пика мультифокальной ЭРГ и соответствовало литературным данным [9, 13]. Тогда как у пациентов с закрытием по типу V отсутствовало восстановление целостности НПМ и нормальных анатомических взаимоотношений, в том числе репарации эллипсоидной зоны, что соотносилось с недостаточным восстановлением пиков электрической активности мультифокальной ЭРГ и отсутствием либо минимальной прибавкой зрительных функций.
Интересным был тот факт, что при анализе исходных данных была выявлена более низкая высота МР у пациентов 3-й группы, что можно объяснить частичной редукцией крупных и коллапсом мелких интраретинальных кист, а также формированием поверхностной пролиферации в центральной зоне сетчатки, что, по всей видимости, было связано с увеличением срока существования МР, который в 1-й группе составлял от 2 до 4 месяцев, во 2-й группе — от 3 до 8 месяцев, а в 3-й — от 9 месяцев до 1,5 года до хирургического лечения.
Заключение
Эндовитреальное вмешательство при МР среднего и большого диаметра с применением технологии инверсии и фиксации свободного лоскута ВПМ является высокоэффективным, позволяющим достичь 100% анатомического закрытия макулярного дефекта при условии правильного интраоперационного расположения и нормальной послеоперационной адаптации лоскута ВПМ.
Возможность восстановления зрительных функций определяется исходным состоянием разрыва.
Наиболее значимыми критериями являются соответствие минимального и максимального диаметра разрыва, отсутствие эпиретинальной пролиферации и длительность существования разрыва до 3 месяцев, которые и определяют закрытие разрыва по U-типу, восстановление эллипсоидной зоны и функциональной активности сетчатки.
Трапециевидная форма разрыва, в котором исходно максимальный диаметр значительно превышает минимальный, и высота разрыва в среднем составляет 357,2±44,9 мкм вследствие резорбции интраретинальных кист преретинального фиброза, являются предикторами закрытия макулярного разрыва по V- и W-типу и характеризуются отсутствием восстановления эллипсоидной зоны и зрительных функций пациентов.
Информация об авторах
Денис Игоревич Бронский, врач-офтальмолог Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, https://orcid.org/0000-0002-5560-6099, nauka.mntk. irkutsk@mail.ru
Андрей Геннадьевич Щуко, д.м.н., профессор, директор Иркутского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза», заведующий кафедрой офтальмологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, nauka.mntk.irkutsk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4264-4408
Information about the authors
Denis I. Bronskiy, Ophthalmologist, https://orcid.org/0000-0002-5560-6099, nauka.mntk.irkutsk@mail.ru
Andrey G. Shchuko, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Director of Irkutsk branch; Head of the Department of Ophthalmology; Head of the Department of Eye Diseases, nauka.mntk.irkutsk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4264-4408
Вклад авторов в работу:
Д.И. Бронский: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.Г. Щуко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
D.I. Bronskiy: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data writing, writing, editing, final approval of the version to be published.
A.G. Shchuko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 27.09.2024
Переработана: 28.05.2025
Принята к печати: 31.11.2025
Received: 27.09.2024
Revision: 28.05.2025
Accepted: 31.11.2025
