Оценка применения лекарственного препарата «Цитофлавин»® у пациентов после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией

    Актуальность

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) была и продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем офтальмологии. По данным отечественных авторов, ежегодный показатель глазной инвалидности пациентов с РОС составляет 2–9 %, при этом более чем 80 % пациентов, перенесших РОС, относятся к лицам трудоспособного возраста [1, 7].

    Внедрение в хирургическую практику эндовитреальных операций при РОС, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), привело к увеличению частоты анатомического прилегания сетчатки до 90 % и более [10].

    Однако нередко, несмотря на хороший анатомический результат эндовитреальных операций при РОС, даже при полном прилегании сетчатки острота зрения (ОЗ) не удовлетворяет пациентов. Только у 40 % пациентов ОЗ после операции повышается до 0,5–1,0, а у 60 % остается на прежнем уровне или улучшается незначительно [14].

    Существует мнение, что одной из причин низкой ОЗ у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС являются повреждения сетчатки, вызванные дефицитом хориоретинального кровотока [3, 15].

    В последнее время появились отдельные публикации, указывающие на положительное влияние на состояние сетчатки после эндовитреальных вмешательств при РОС фармакологических средств нейропротекторной терапии – ретиналамина, флаваноидных антиоксидантов, озонотерапии, но их использование не всегда приводит к значительному улучшению функциональных результатов [2, 4, 5].

    В настоящее время одним из перспективных направлений современной фармакотерапии является создание поликомпонентных лекарственных средств, к преимуществам которых относят способность восстанавливать капиллярный кровоток в тканях организма в сочетании с широким спектром антиоксидантного, противовоспалительного, противогипоксического действия.

    Достижением в данном направлении является разработка отечественного препарата «Цитофлавин», представляющего собой композицию из янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина мононуклеотида. Результаты проведенного ранее метаанализа показали, что взаимодействие естественных компонентов, входящих в состав «Цитофлавина», проявляется противогипоксическим, антиоксидантным и противовоспалительным эффектом [9]. «Цитофлавин» зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство, улучшающее метаболизм и кровоснабжение головного мозга [8].

    При этом действие «Цитофлавина» при хронической и острой ишемии головного мозга направлено на коррекцию всех гомеостатических систем, вовлеченных в патологический процесс при ишемии. В связи с этим появились основания для назначения «Цитофлавина» при нарушениях внутриглазного кровотока, который неразрывно связан с системой мозгового кровообращения.

    В офтальмологической практике «Цитофлавин» в качестве средства, снижающего клинические проявления ишемии и улучшающего зрительные функции, использовался при лечении глаукомы и атрофии зрительного нерва [6, 13]. Ранее опубликованные и полученные результаты об эффективности «Цитофлавина» в офтальмологической практике предполагают перспективность его назначения пациентам после эндовитреальной хирургии РОС и необходимость дальнейшего развития в данном направлении.

    Цель

    Оценить функциональную эффективность полученных результатов эндовитреальной хирургии у пациентов при РОС путем использования в послеоперационной реабилитации лекарственного средства современной фармакотерапии.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 108 человек (108 глаз) с РОС с захватом макулярной области, в возрасте от 21 до 74 лет (в среднем 50,5 ± 9,8 года), 68 мужчин и 40 женщин. Длительность РОС на момент операции составляла от 2 до 10 недель, давность отслойки макулы рассчитывалась субъективно и составляла от 10 до 33 дней. Максимально корригированная ОЗ (МКОЗ) варьировала от светоощущения с правильной проекцией света до 0,15 (в среднем 0,06 ± 0,03). Во всех случаях определялась ПВР различной степени: в стадии С1 – 26 чел., С2 – 38 чел. и С3 – 44 чел.

    Пациентам выполняли трехпортовую витрэктомию по технологии 25 Gauge с эндолазеркоагуляцией разрывов и последующей тампонадой силиконовым маслом. Силиконовое масло всем пациентам удаляли через 3 месяца. В послеоперационном периоде на обоих этапах (силиконовой тампонады и ее завершения) пациентам назначалась стандартная местная терапия: инстилляции противовоспалительных средств (0,3%-го диклофенака и 0,1%-го дексаметазона) в течение 1 месяца, антибактериальных средств (0,3%-го раствора тобрамицина) – в течение 10–14 дней.

    Критериями включения пациентов в исследование были: анатомическое прилегание сетчатки; отсутствие осложнений; диагностированная у невролога сопутствующая хроническая ишемия мозга I–II степени, клинически проявляющаяся симптомами когнитивных расстройств (эмоциональная лабильность, инертность интеллектуальной деятельности, снижение работоспособности), с рекомендациями к их устранению лекарственным средством «Цитофлавином».

    Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (60 чел.), получавшие «Цитофлавин» на фоне стандартной терапии, и 2-я (48 чел.), получавшие только стандартные средства терапии. В зависимости от зрительного прогноза, рассчитанного перед операцией, группы наблюдения были разделены дополнительно на 2 подгруппы:

    Первая группа – 1а (35 чел.) с умеренным и 1б (25 чел.) с низким зрительным прогнозом; вторая группа – 2а (29 чел.) с умеренным и 2б (19 чел.) с низким зрительным прогнозом.

    Зрительный прогноз рассчитывался до операции на основании разработанного нами способа прогнозирования послеоперационной остроты зрения при эндовитреальной хирургии РОС (Патент РФ № 2654585 от 21.05.2018) [11].

    «Цитофлавин» назначали внутривенно по 10 мл в разведении на 200 мл 5%-го раствора глюкозы в течение 5 дней после каждого этапа хирургического вмешательства: на этапе силиконовой тампонады и после ее завершения.

    В последующие дни назначали «Цитофлавин» перорально по 425 мг 2 раза в день по разработанной нами схеме. Пациенты с умеренным зрительным прогнозом получали Цитофлавин в течение 15 дней, а с низким зрительным прогнозом – в течение 25 дней после первичной операции и окончания силиконовой тампонады [12].

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковое A- и B-сканирование.

    Для реализации цели исследования внутриглазного кровотока использовали лазерную допплеровскую флуометрию (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02 (Россия) и регистрировали два основных параметра хориоретинального микрокровотока – показатель микроциркуляции (ПМ, пф. ед.), характеризующий уровень капиллярного кровотока, и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, отн. ед.), отражающий состояние механизмов саморегуляции хориоретинального кровотока.

    Методом оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А) на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) регистрировали площадь неперфузии фовеальной аваскулярной сети (нФАЗ, мм2), плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС, %) и плотность глубокой капиллярной сети (ППКС, %) сетчатки в макулярной зоне.

     Критериями эффективности проводимой консервативной терапии являлись: прирост МКОЗ относительно исходной, амплитуда прироста (АΔ) ПМ и ИЭМ, рассчитанная по формуле: АΔ (ПМ, ИЭМ) = (max-исх)/исх × 100 %.

    Также оценивали средние значения показателей нФАЗ, ППКС и ПГКС, которые характеризуют степень макулярной ишемии, сразу после завершения тампонады силиконовым маслом и через 6 месяцев после операции.

    Вариантом нормы являлись соответствующие показатели, зарегистрированные у 30 офтальмологически и соматически здоровых людей аналогичного возраста.

    Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistic 20. Межгрупповые различия выявлялись с помощью критерия Манна – Уитни. Различия показателей считали значимым при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    За время исследования данных о побочных эффектах Цитофлавина отмечено не было. В табл. 1 представлены результаты прироста МКОЗ и АΔ ПМ и ИЭМ у пациентов групп сравнения.

    Результаты анализа, приведенные в таблице, показывают, что назначение «Цитофлавина» пациентам после эндовитреальной хирургии РОС значительно улучшает функциональный исход операции. Через 6 месяцев после вмешательства в общей совокупности пациентов 1-й группы прирост МКОЗ был в 2 раза выше, чем у пациентов 2-й группы (p < 0,05).

    При этом при назначении «Цитофлавина» наблюдалась более значимая активация внутриглазного кровотока. Так, АΔ ПМ и ИЭМ у пациентов 1-й группы, по сравнению со 2-й, (p < 0,05), прирост остроты зрения был в 2 раза выше, что указывает на зависимость ОЗ от состояния и динамики восстановления внутриглазного кровотока.

    Для детализации динамики макулярного кровотока использовался метод оптической когерентной томографии в режиме ангиографии, результаты исследования которого у пациентов групп сравнения приведены в табл. 2.

    Из таблицы видно, что включение «Цитофлавина» в послеоперационную реабилитацию пациентов (1-я группа) после успешной эндовитреальной хирургии привело к положительной динамике в состоянии капиллярного сплетения в макуле, по сравнению со 2-й группой, не получавшей «Цитофлавин».

    Так, к завершающему этапу обследования (через 6 мес. после операции) в общей совокупности пациентов 1-й группы, в сравнении со 2-й, диагностировано: уменьшение площади нФАЗ в 1,3 раза; увеличение ППКС в 1,22 раза, ПГКС – в 1,21 раза (p < 0,05).

    Выводы

    1. Полученные данные обосновывают целесообразность включения в комплексную систему медицинской реабилитации пациентов с РОС после эндовитреального вмешательства с анатомическим прилеганием сетчатки медикаментозных средств нейропротекции, способных моделировать гомеостатический потенциал сетчатки и активировать течение зрительных восстановительных реакций.

    2. Повышение зрительных функций у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС, получающих терапию «Цитофлавином» в послеоперационном периоде, напрямую взаимосвязано со степенью улучшения внутриглазного

    кровотока и капиллярной перфузии в макуле:

    • прирост ПМ и ИЭМ в 2 раза;

    • уменьшение площади нФАЗ в 1,3 раза;

    • увеличение ППКС в 1,22 раза, ПГКС – в 1,21 раза.

    3. Дифференцированный подход к назначению «Цитофлавина» в послеоперационном лечении пациентов при эндовитреальной хирургии РОС, независимо от зрительного прогноза, значительно улучшает функциональный исход операции.