Таблица 1 Технические характеристики фемтосекундных лазерных платформ
Таблица 2 Динамика клинико-функциональных показателей в группах (n=120), М±σ
Внедрение в практику фемтосекундных лазеров перевело кераторефракционную хирургию на качественно новый уровень, повысив, тем самым, эффективность и безопасность выполняемых операций.
Фемтосекундный лазер генерирует импульсы энергии с частотой 10-12, вызывая фотодеструкцию, которая быстро расширяется, создавая микрокавитационные пузырьки и акустические удары волны, что приводит к морфологическим изменениям в тканях, в частности, в роговице, с формированием ламеллярных и вертикальных разрезов высокой точности и качества [4, 6, 7].
Вместе с тем, обратной стороной внедрения фемтосопровождения стало неизбежное подорожание рефракционных операций. В связи с этим возросли и ожидания пациентов более высокой послеоперационной остроты и качества зрения, а также снижения психологического и физического дискомфорта, возникающего во время операции, поскольку проводится процедура под местной инстилляционной анестезией [9].
У современных рефракционных хирургов есть возможность выбора между несколькими фемтосекундными лазерными платформами. Целью данного исследования является сравнение двух фемтосекундных лазерных установок в отношении оказываемого воздействия на морфологию роговицы, а также выраженности стрессового ответа в процессе операции [8, 10, 11].
Цель
Оценить психоэмоциональные аспекты и морфофункциональные результаты проведения операций ФемтоЛАЗИК с помощью различных фемтосекундных лазерных установок.
Материал и методы
Таблица 3 Форма и толщина роговичного лоскута в группах (n=120), М±σ
Таблица 4 Динамика гистоморфологических показателей в исследуемых группах (n=120), (М±σ )
Всем пациентам до и на следующие сутки после операции проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, в том числе в условиях медикаментозной циклоплегии с расчетом сфероэквивалента рефракции (СЭР), кератотопографическое исследование передней и задней поверхности роговицы с помощью Шаймпфлюг-анализатора переднего отрезка Sirius (Schwind, Германия), оптическую когерентную томографию роговицы с целью определения толщины и формы роговичного лоскута с помощью оптического когерентного томографа RTVue-100 («Optovue», США), а также конфокальную микроскопию с определением плотности передней стромы (на глубине 100 мкм), средней стромы – 250 мкм и задней стромы – 400 мкм, плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также с выявлением активных кератоцитов и суббазального нервного сплетения.
Выраженность стрессового гормонального ответа до и после операции ФемтоЛАЗИК определялась по уровню кортизола плазмы крови методом твердофазного иммуноферментного анализа, основанного на принципе конкурентного связывания [3, 5]. Забор венозной крови осуществлялся путем пунктирования локтевой вены до и после операции натощак с помощью вакуумных пробирок, после чего материал в этих же пробирках центрифугировался. Проводилось отделение сыворотки и ее замораживание при температуре – 24,0° С. При выполнении исследования допустимо однократное размораживание сыворотки. Иммуноферментный анализ проводился с помощью фотометра Infiniticv F 50, обработка данных – с помощью программного обеспечения Magellan for Infiniticv F 50 v. 7.2. Выраженность физиологического стрессового ответа оценивалась по изменению частоты пульса, частоты дыхания и уровня артериального давления до, во время и после операции ФемтоЛАЗИК.
Оценка психоэмоционального статуса пациентов проводилась с помощью теста К. Шрайнера, в ходе которого испытуемому предлагалось ответить на 9 вопросов для определения стрессоустойчивости, а также оценить по пятибалльной шкале интенсивность болевого синдрома во время операции.
Предоперационная подготовка глазной поверхности включала прекращение использования мягких контактных линз (МКЛ) за две недели до планируемой операции, а также медикаментозную коррекцию имеющихся нарушений глазной поверхности с помощью слезозаменителей и кератопротекторов.
Эксимерлазерная абляция во всех случаях проводилась с помощью эксимерной лазерной установки Schwind-Amaris 750 (Schwind, Германия) [2].
В послеоперационном периоде во всех случаях назначалось стандартное медикаментозное сопровождение, включающее инстилляции антибактериальных препаратов, кортикостероидов, слезозаменителей.
Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Exel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (σ ). В работе использовались методы параметрической статистики (t-критерий Стъюдента). Статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял более 95,0% (р<0,05).
Результаты
Наиболее стрессогенным моментом операции для пациента является этап формирования роговичного лоскута, выполняемый вначале процедуры, поэтому большое значение для снижения стрессовой нагрузки является обеспечение быстроты выполнения этого этапа, что зависит, в первую очередь, от квалификации хирурга, а также от характеристик и эргономики фемтосекундной лазерной установки. Технические характеристики используемых фемтосекундных лазерных платформ представлены в табл. 1.
Планируемая толщина роговичного лоскута в обеих группах была 110 мкм (табл. 3). В первой группе наблюдения при использовании фемтосекундной лазерной установки Fs 200 его толщина в центральной оптической зоне в среднем составила 110,50±7,09 мкм, в зоне диаметром 8,0 мм – 116,33±8,12 мкм, а при использовании фемтосекундной лазерной установки FemtoLDV Z8 – в ЦОЗ – 111,46±8,19 мкм, в зоне диаметром 8,0 мм – 120,00±10,78 мкм. Различия между полученными средними значениями статистически недостоверны, что говорит об одинаковом качестве формирования роговичного лоскута в обеих группах. Однако во второй группе этап формирования роговичного лоскута был достоверно более продолжительным.
Как видно из табл. 4, различия между средними значениями исследуемых признаков статистически недостоверны, следовательно, энергетическое воздействие обеих фемтосекундных лазерных установок вызывает сравнимые гистоморфологические изменения роговиц.
Предоперационное исследование по опроснику К. Шрайнера показало, что все пациенты относятся к первой стрессоустойчивой категории. Интраоперационные болевые ощущения в 1-й группе оценивались в 1 балл, во 2-й – в 1,5 балла, что, скорее всего, обусловлено более продолжительным этапом фемтоассистирования операции (табл. 5). Это предположение подтверждается данными иммуноферментного анализа кортизола плазмы крови. Полученные значения во всех случаях являются стресс-нормой, так как находятся в диапазоне от 50 до 230 нг/мл при заборе крови от 8.00 до 10.00 утра, однако выше значения отмечались во второй группе наблюдения.
Интраоперационных осложнений ни в одном случае отмечено не было.
Заключение
Таким образом, рекомендовано использование фемтосекундного лазерного сопровождения для получения роговичного лоскута заданной толщины и формы, что подтверждено полученными результатами в обеих группах. Энергетическое воздействие обеих фемтосекундных лазерных установок вызывает сравнимые гистоморфологические изменения роговиц. Пациенты со сходным стрессовым состоянием испытывали больший психоэмоциональный и физический дискомфорт при использовании фемтосекундной лазерной установки FemtoLDV Z8, что, возможно, требует дополнительной медикаментозной подготовки пациентов к предстоящим операциям.
