Оценка рефракции у детей с ретинопатией недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки в рубцовой фазе

    Актуальность

     Влияние ретинопатии недоношенных (РН) в структуре формирования детской слепоты и слабовидения по сей день очень высоко. В активной фазе заболевания большую роль играет своевременно начатый и полноценно проводимый мониторинг недоношенных детей, позволяющий выявить ранние признаки РН, при необходимости провести лазеркоагуляцию сетчатки (ЛКС), что предотвращает развитие отслойки сетчатки и, как следствие, слепоты у данной категории пациентов. На фоне успешного лечения РН и возрастающего количества детей с рубцовыми стадиями заболевания мы столкнулись с выявлением особенностей рефракции глаз у этих пациентов и пониманием того, что дальнейший процесс формирования зрительных функций будет зависеть в том числе и от этих изменений. Различные исследования свидетельствуют о том, что у недоношенных детей чаще развивается миопия, в отличие от доношенных, для которых характерна гиперметропическая рефракция [1, 2]. Также установлено, что у детей, перенесших лазеркоагуляцию сетчатки в активной фазе РН, миопия развивается в 3 раза чаще, чем после самопроизвольного регресса заболевания [3].

    Цель

    Оценить частоту возникновения различных аномалий рефракции у детей с РН после проведения ЛКС в рубцовой фазе.

    Материал и методы

    За последние четыре года (2013-2016 гг.) под наблюдением врачей-офтальмологов НФ МНТК находилось 869 недоношенных детей. РН была выявлена у 393 чел. (45,24%), из них задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) – у 13 чел. (3,3%). Проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) потребовалось 125 пациентам (31,80%). У 107 детей (87,7%) отмечался индуцированный регресс заболевания после ЛКС. У 18 пациентов (12,3%) отмечалось дальнейшее прогрессирование РН. Из общего числа детей исследуемой группы у 35 детей (70 глаз) установлена 2 рубцовая стадия РН (81,54%), у 8 чел. (16 глаз) – 3 стадия (15,38%), у 2-х (4 глаза) – 4 стадия (3,07%) заболевания.

    В детском отделении НФ ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (НФ МНТК) на данный момент находится под наблюдением 45 детей с различными рубцовыми стадиями РН со сроком гестации 24-35 недель, с массой тела при рождении 630-2100 грамм. Всем исследуемым детям в активной фазе заболевания проводилась транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) на 34-42 неделе постконцептуального возраста (ПКВ). Обследование проводилось в возрасте 6 мес., 1 года и каждые 6-8 мес. На момент проведения последнего обследования возраст детей варьировал от 6 до 24 мес. В объем диагностического обследования входила рефрактометрия с помощью дистантного бинокулярного рефрактометра Plusoptix A09, ручного кераторефрактометра Retinomax K-plus 3, а также проводились скиаскопические измерения на фоне циклоплегии 1% раствором Тропикамида.

    Pезультаты

    У детей со 2-й рубцовой стадией РН отмечались различные виды аметропий. Преобладающей рефракцией оказалась гиперметропия, диагностированная у 15 детей (30 глаз), что составило 42,85% от общего числа детей с этой стадией заболевания, среди них у 10 детей (18 глаз) – слабая степень гиперметропии (28,57%), средняя степень у 5 чел. (9 глаз) (14,3%). Миопическая рефракция выявлена у 12 детей (24 глаза), что составило 34,3%. Слабая степень миопии – у 7 (12 глаз) детей (20%), миопия средней степени встретилась у 5 пациентов (9 глаз, 14,3%). Также у детей со 2-й рубцовой стадией РН выявлен астигматизм в 8 (16 глаз) случаях (22,86%).

    Среди детей с 3-й стадией заболевания в 7 (14 глаз) случаях встретилась миопическая рефракция, что составило 87,5%, у одного ребенка выявлен астигматизм.

    У пациентов с 4-й стадией РН в обоих случаях определилась миопия средней и высокой степени.

    Во всех подгруппах сравнения рефракция статистически значимо отличалась от средневозрастной [4, 5]. В зависимости от стадии заболевания определялось уменьшение степени гиперметропии или миопизация у детей первого года жизни (см. табл.).

    Во второй рубцовой стадии отклонение рефракции от эмметропии было выражено в меньшей степени, чем у детей в норме, что создает оптимальные условия для развития остроты зрения и снижает риск развития аккомодационных форм экзотропии.

    В третьей стадии заболевания отмечалась миопическая рефракция у всех обследуемых детей в этой подгруппе, причем годичный градиент прогрессирования (ГГП) миопии в первый год жизни был более 3 дптр, в дальнейшем темпы прогрессирования уменьшились. Всем детям с миопией средней и высокой степени создавались условия для формирования зрительных функций с помощью назначения очковой коррекции.

    У пациентов с 4-й стадией на момент проведения первого обследования в рубцовой фазе (6 мес.) отмечалась миопия слабой степени. В течение последующего полугодия ГГП составил 2 дптр, а на втором году жизни ГГП увеличился до 4 дптр. Это злокачественное течение исключало оптимальную очковую коррекцию и повышало риск развития рефракционной амблиопии, развитие аккомодационно-конвергентной системы и способствовало возникновению гипоаккомодационной экзофории, склонной к декомпенсации.

    Выводы

    Во всех исследуемых группах отмечено достоверное нарушение рефрактогенеза. Вид и степень аметропий определяется стадией рубцовой фазы РН:

    – вторая стадия характеризуется аметропиями, не создающими риск развития амблиопии и косоглазия;

    – в третьей стадии миопическая рефракция, прогрессирующая в возрасте до года, но склонная к стабилизации на втором году жизни, при условии своевременного назначения адекватной очковой коррекции не приводит к выраженным нарушениям развития монокулярного зрения и патологий глазодвигательной системы;

    – у пациентов в четвертой стадии отмечается злокачественное течение миопии в первые два года жизни и стойкое угнетение развития зрительных функций.