Оценка результатов лечения центральной серозной хориоретинопатии с помощью надпороговой лазерной коагуляции сетчатки различными длинами волн

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) характеризуется возникновением серозной отслойкой нейроэпителия (ОНЭ) с одним или несколькими участками деструкции пигментного эпителия (ПЭ) и с первичным поражением мембраны Бруха, дисфункцией хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки [5, 7]. Страдают люди молодого возраста, чаще мужчины [5, 7].

    ЦСХ протекает в виде острой и хронической форм [1-3, 5, 7]. Острая форма ЦСХ характеризуется возникновением ОНЭ, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки. Она, как правило, имеет благоприятный прогноз, поскольку через 3-6 мес. происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации в 70-90% случаев.

    Хроническая форма развивается у пациентов старше 45 лет. Чаще она двусторонняя. В ее основе лежит функциональная декомпенсация клеток ПЭ, что приводит к необратимым атрофическим изменениям макулярной сетчатки и нарушению зрительных функций [5, 7].

    Считается, что чаще ЦСХ возникает в результате какого-либо стресса, при приеме больших доз кортикостероидов (бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания и т.д.) [1-3, 7].

    Согласно рекомендациям авторов приступать к лазеркоагуляции точки просачивания следует не ранее, чем спустя по крайней мере 3 мес. динамического наблюдения [1, 3], хотя при значительном снижении зрения этот период может быть снижен до 1,5-2 мес. Если улучшения зрения все же не отмечается или сохраняются жалобы на пониженное зрение после первого эпизода заболевания, рекомендуется лазерное лечение.

    Для лечения ЦСХ активно используются различные методики лазерного лечения. Так, при одной или нескольких точках просачивания красителя в зоне от 250 мкм и более от фовеолы, эффективным и безопасным методом лечения является надпороговая лазерная коагуляция точки просачивания [1, 2]. Используется широкий спектр лазерного воздействия (от зеленого до ближнего инфракрасного диапазона), который способен обеспечить максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна (от 532 до 810 нм) [2, 4, 6, 8]. Единого мнения о том, какая длина волны предпочтительнее, нет. По мнению ряда авторов в «коагулированных» глазах риск рецидива заболевания ниже, чем в «некоагулированных» [6, 8].

    Цель

    Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения ЦСХ методикой надпороговой ЛКС с использованием различных длин волнового спектра.

    Материал и методы

    Проведено динамическое наблюдение 37 пациентов с ЦСХ (37 глаз). Мужчин было 31, женщин – 6, их возраст составил 32-52 года, в среднем 38,4±3,7 года.

    У 30 пациентов была выявлена острая форма заболевания (81%), у 7 чел. – хроническая (19%). У всех пациентов были выявлены точки просачивания с помощью ФАГ. В большинстве случаев они проявлялись симптомами «фары в тумане» и «дыма из трубы», лишь у 3 пациентов было несколько точек просачивания.

    Все пациенты жаловались на снижение центрального зрения, искажение формы и размеров предметов. Их наблюдение от выявления заболевания до выполнения ЛКС составило от 1 до 3 мес., к концу этого срока ни в одном случае не было положительной динамики.

    У большинства на ангиограммах также определялись различные по площади очаги атрофии ПЭ, они отсутствовали лишь у 3 пациентов. На оптической когерентной томографии (ОКТ) у всех пациентов были выявлены отслойка НЭ, ее высота варьировала от 148 по 789 мкм, в среднем 329,67±56,4 мкм (в месте наивысшего его отстояния от ПЭ). Ее площадь составляла от 2 до 9 дисков, в среднем 4,1±0,87 диска. У 13 пациентов определялась отслойка ПЭ.

    Максимально корригированная острота зрения варьировала от 0,02 до 1,0, в среднем 0,6±0,26.

    Всем проводилась флуоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна (фундус-камера «ff-450», Carl Zeiss), ОКТ макулярной зоны («Cirrus 4000», Carl Zeiss). Измеряли высоту отслойки нейроэпителия (ОНЭ) в наиболее высокой точке с помощью линейки в протоколе «Macular thickness», анализировали площадь отслоенного НЭ (ПОНЭ) в количестве дисков, равных площади центрального сектора макулярной карты.

    Все пациенты были разделены на 3 группы, примерно сопоставимые по структуре клинических форм и длительности заболевания, площади и высоте отслоенного нейроэпителия, возрасту полу. Соматический статус всех пациентов был сопоставим, нужно отметить, что ни один из пациентов не принимал кортикостероидных препаратов.

    В 1-й группе (12 глаз) выполняли лазеркоагуляцию сетчатки (ЛКС) длиной волны лазерного излучения 532 нм; во 2-й группе (10 глаз) – 561 нм; в 3-й группе (15 глаз) – 639 нм.

    В 1-й группе ПОНЭ варьировала от 2 до 8,5 дисков, в среднем 4,9±1,2 диска; высота ОНЭ – 156-387 мкм, в среднем 279,45±65,3 мкм; МКОЗ – 0,05-0,9, в среднем 0,65±0,18.

    Во 2-й группе: ПОНЭ от 2,5 до 7,5 дисков, в среднем 4,1±0,4; высота ОНЭ – 187-679 мкм (321±54 мкм); МКОЗ – 0,2-0,7 (0,53±0,1).

    В 3-й группе ПОНЭ – 2-9 дисков, в среднем 3,96±0,54; высота ОНЭ – 148-789 мкм (348±46мкм); МКОЗ – от 0,02 до 1 (0,58±0,14). При лечении всей совокупности пациентов использовалась трехволновая офтальмологическая лазерная установка модели VISULAS Trion «Carl Zeiss» (532, 561, 659 нм). Критерий эффективности операции – появление коагулята в точке просачивания 1 степени интенсивности по L’Esperans.

    Использовалась контактная линза «Focal/grid» фирмы «Ocular Instruments». Технические параметры воздействия были одинаковыми: диаметр пятна – 100 мкм, длительность импульса – 0,07-0,1 сек, мощность излучения в зависимости от длины волны составляла: при 532 нм – 0,08-0,12 мВт; при 561 – 0,06-0,1 мВт; при 659 мкм – 0,12-0,18 мВт. Во всех случаях операции прошли запланировано без осложнений. Из особенностей можно отметить более сложный процесс подбора нужной энергии воздействия при использовании длины волны излучения 659 нм. Как правило, для получения коагулята 1 степени в зоне точки фиксации требовалась та же мощность, которая была необходима для получения аналогичного коагулята за пределами сосудистых аркад. В то же время при использовании длин волн 532 и 561 нм для получения коагулята 1 степени в зоне точки фильтрации требовалось уменьшить мощность на 20-25% от использованной за пределами сосудистых аркад.

    Проводили динамическое наблюдение всей совокупности пациентов. Оценивали динамику прилегания отслойки ПЭ и НЭ через 1-3 мес., показатели МКОЗ, субъективные ощущения пациентов.

    Результаты и обсуждение

    В 1-й группе через месяц после лечения все пациенты отмечали улучшение остроты и качества зрения, МКОЗ составляла от 0,05 до 1,2, составив 0,74±0,2. Прилегание НЭ отмечено в 10 из 12 случаев. В 2 глазах оставалась отслойка в области фовеа, составляющая 1 ДД, хотя ее высота значительно уменьшилась до 52 мкм. Полное прилегание ОНЭ во всех глазах произошло к 3 мес. наблюдения, МКОЗ увеличилась до 0,77±0,12 (0,1-1,2).

    Во 2-й группе через 1 мес. после ЛКС все пациенты также отмечали улучшение качества и остроты зрения. Так, МКОЗ составила 0,2-1,0, в среднем 0,67±0,14. ОНЭ сохранялась в 3 глазах, причем в 2-х из них она существенно уплостилась (до 60 мкм), ее площадь уменьшилась до 1,5 ДД в фовеальной области. Через 3 мес. ОНЭ полностью редуцировалась во всех глазах, за исключением одного пациента с хронической формой ЦСХ (юкстофовеальное расположение точки просачивания – 200 мкм от фовеолы), очаговая атрофия пигментного эпителия). У него сохранялась ОНЭ с прежними параметрами. Через 2 мес. после лечения у него появились жалобы на резкое снижение остроты зрения (до 0,01), появление темного пятна в центре поля зрения. Было отмечено появление свежих ретинальных геморрагий в субфовеальной зоне на фоне ОНЭ, до 1,5 DD, с признаками хориоидальной неоваскулярной мембраны. Пациенту была дополнительно проведена анти-VEGF-терапия. После 3 инъекций Луцентиса острота зрения повысилась до 0,8, произошла редукция отслойки НЭ, площадь юкстафовеального субретинального фиброза составила около 0,2 ДД. Через 3 мес. после лечения острота зрения во 2-й группе составляла 0,3-1,0, в среднем 0,71±0,16.

    В 3-й группе через месяц после лечения все пациенты отметили улучшение качества зрительных функций, уменьшение метаморфопсий. МКОЗ существенно повысилась до 0,63±0,14 в среднем по группе (исходно – 0,53±0,1). Во всех глазах произошло уменьшение площади и высоты ОНЭ. Так ПОНЭ составила лишь 1,8±0,5 ДД (исходно 3,96±0,54 ДД), высота ОНЭ – 48,7±12,5 мкм (348±46 мкм исходно). У 4 пациентов оставалась отслойка НЭ. Через 3 мес. наблюдения ОНЭ сохранялась лишь у 1 пациента, ее высота составила 78 мкм, площадь – 1,5 ДД, (исходно 198 мкм, 4,5 ДД), МКОЗ у этого пациента сохранялась на исходном уровне – 0,2. На контрольной ФАГ определялась очаговая гиперфлуоресценция зон атрофии ПЭ. Признаков ХНВ в этом случае выявлено не было. Учитывая отсутствие метаморфопсий и стабильность зрительных функций, было принято решение ограничиться назначением данным пациентам перорального приема антиоксидантов с дальнейшим наблюдением. Через 3 мес. средняя МКОЗ в 3-й группе достигла 0,76±0,18 (0,58±0,14 исходно).

    Заключение

    Таким образом, проведенное исследование показало сопоставимо высокую эффективность лазерной коагуляции точек просачивания у пациентов с ЦСХ вне зависимости от используемой длины волны.

    Во всех случаях острого течения ЦСХ (30 глаз) было получено прилегание НЭ. К 3 мес. наблюдения частота полного прилегания ОНЭ во всех группах оказалась примерно сопоставимой. Лишь у 2 пациентов не удалось достичь полного прилегания НЭ.

    Из 7 случаев хронического течения ЦСХ в 2 из них к концу срока наблюдения не произошло прилегания ОНЭ (28,5%). Один из них, с юкстафовеальным расположением точки просачивания и хроническим течением ЦСХ, через 2 мес. после ЛКС осложнился развитием ХНВ.