Оценка состояния капсульного мешка и положения ИОЛ после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ методом ультразвуковой биомикроскопии

Современные микроинвазивные технологии хирургии катаракты с использованием самогерметизирующихся разрезов и эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) не исключают таких осложнений, как фиброз капсульного мешка и децентрацию ИОЛ. Частота осложнений, по статистике различных авторов, колеблется в широком диапазоне и закономерно чаще наблюдается у пациентов с системными, синдромными заболеваниями, наличием сопутствующей патологии глаза и диагностируется в 10,0-70,7% случаев [2, 4-6, 8-14, 1617, 20-21].
Существующие методы оценки капсульного мешка и положения ИОЛ трудоемки или субъективны, а также лимитированы оценкой зрачковой области задней капсулы, что при стойком миозе позволяет визуализировать лишь небольшую центральную зону [1, 7, 15, 19].
Высокая разрешающая способность ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) доказала свою информативность в диагностике разнообразной патологии структур, находящихся за радужкой и недоступных световой биомикроскопии. Однако целенаправленных исследований с оценкой состояния капсульного мешка и положения ИОЛ в динамике после факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерных ИОЛ методом ультразвуковой биомикроскопии не проводилось. Это определило целесообразность данной работы.
Цель исследования – изучение методом УБМ состояния капсульного мешка в различные сроки после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ и выявление ранних симптомов контрактуры капсулы и нарушения центрального положения ИОЛ.


Материал и методы
Ультразвуковая биомикроскопия проведена на 68 глазах (52 пациента) в различные сроки (14 дней, 1, 3, 6 мес.) после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ и контролируемой в ходе операции внутрикапсульной фиксацией ИОЛ и передним круговым капсулорексисом диаметром 5,5 мм. Факоэмульсификация (ФЭК) выполнялась на аппарате «Millenium» (Bausch&Lomb, США) с имплантацией заднекамерной ИОЛ модели Xcelens Idea (Швейцария).
Средний возраст пациентов составил 71,72 года (от 55 до 83 лет).
Исследования выполняли на аппарате «SONOMED» (США) по ранее представленной методике [3].
При исследовании капсульного мешка методом УБМ морфометрически измеряли ее акустическую плотность и толщину, а также наличие или отсутствие контакта дистального отдела гаптики ИОЛ с экватором капсульного мешка и цилиарными отростками. Акустическая плотность капсульного мешка вычислялась по отношению к плотности склеры, которая принималась за 100%, путем последовательного экранирования эхо-сигналов различной плотности до их исчезновения.
При исследовании диаметра капсулорексиса измеряли расстояние между противоположными краями листков передней капсулы в зоне, соответствующей расположению гаптических элементов, и вне гаптики. Размеры капсульного мешка измеряли в сегментах расположения гаптики и вне гаптических элементов.
Для оценки децентрации ИОЛ морфометрически измеряли следующие параметры: расстояние от края оптической части ИОЛ по перпендикуляру к задней поверхности радужки (мм), дистанцию «склеральная шпора – край оптики» (мм), дистанцию «склеральная шпора – край гаптики» (мм). За точку отсчета в настоящем исследовании приняты элементы, хорошо визуализируемые при проведении УБМ: край оптической части ИОЛ, дистальный край гаптики; а со стороны глазного яблока – склеральная шпора, задняя поверхность радужки, которая при отсутствии осложнений занимает горизонтальное положение. Измерения проводились в противоположных сегментах, соответствующих расположению гаптических элементов в капсульном мешке.


Результаты
Прозрачная капсула не визуализируется на сканограммах в первые дни после операции. В сроки 7-14 дней после операции у всех пациентов четко визуализировались листки передней капсулы вплоть до экватора, визуализация листков задней капсулы была возможной только в экваториальной зоне, соответственно расположению гаптических элементов ИОЛ (рис. 1). При этом акустическая плотность визуализируемых участков была в пределах 30-50%, с наибольшей ее рефлективностью в зоне контакта с цилиарными отростками (рис. 2). Особенностью этого срока наблюдения была складчатость экваториальной зоны задней капсулы. Отмечено уменьшение диаметра капсулорексиса, которое было более выражено вне расположения гаптических элементов ИОЛ (табл. 1). При оценке положения ИОЛ колебания линейных параметров в противоположных сегментах не превышали 0,04 мм и стабильно сохранялись в период всего наблюдения, соответствуя при биомикроскопии центральному положению ИОЛ (табл. 2).
Через 1-3 мес. после операции акустическая плотность капсульного мешка сумки усилилась до 50-70%, складчатость экваториальной зоны уменьшилась, и капсула визуализировалась на всем протяжении с преимущественным уплотнением в экваториальной зоне. Однако в 44,4% случаев сохранялся контакт гаптики ИОЛ со сводом капсульного мешка и/или упором гаптики ИОЛ в цилиарные отростки. Толщина капсулы в среднем составила 23 мкм. Отмечено более интенсивное сокращение капсулорексиса в первые 3 мес. после операции, что составило 20,8% в зоне расположения гаптических элементов и 28,8% – вне гаптики. Уменьшение диаметра капсульного мешка в этот срок наблюдения достигло 4,5% в зоне расположения гаптических элементов и 4,6% – вне гаптики. Увеличение акустической плотности и сокращение капсульного мешка приводило к увеличению колебаний параметров ИОЛ в противоположных сегментах до 0,10 мм; в 33,8% случаев (23 глаза) дистанции сохранялись на том же уровне (рис. 3).
Через 6 мес. после факоэмульсификации наблюдалось дальнейшее увеличение акустической плотности визуализируемых участков капсульного мешка до 70-80% и утолщение ее в среднем до 32 мкм. ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке, контакт экваториальной зоны капсулы в месте положения гаптических элементов наблюдался в 33% случаев. Характерной особенностью была адгезия листков передней и задней капсул вне гаптики. Сокращение капсулорексиса составило 5,2% в зоне гаптики и 5,0% – вне гаптических элементов, а уменьшение диаметра капсульного мешка достигло 1,0% в зоне гаптики и 2,3% – вне гаптики. В 20,6% случаев (14 глаз) выявлено дальнейшее увеличение дистанции «склеральная шпора – край гаптики ИОЛ», что привело к изменению расстояния между оптической частью ИОЛ и радужкой (табл. 2, рис. 4).


Обсуждение
Выявление ранних симптомов контрактуры капсульного мешка, сопровождающейся нарушением положения ИОЛ, важно для понимания патогенетических механизмов патологического процесса, поиска причинно-следственных связей осложнения и обоснования радикальных методов его профилактики и устранения. Использование существующих методов субъективной и объективной оценки состояния капсульного мешка и положения ИОЛ лимитировано возможностью исследования лишь зрачковой зоны, что не всегда может давать полноценную информацию при наличии синехий между радужкой и листками передней капсулы или при стойком миозе.
Результатами проведенных нами исследований установлена последовательная закономерность изменений толщины и плотности капсульного мешка во временных параметрах. Начальная локализация изменений капсульной сумки выявлялась вне оптической зоны. Отмеченные изменения по толщине и акустической плотности капсульного мешка прогрессировали в корреляции с изменением положения ИОЛ.
Впервые установлено, что акустические симптомы начальных изменений капсульного мешка, расположенных вне зрачковой зоны, больше выражены при контакте находящегося в капсульном мешке гаптического элемента ИОЛ с цилиарными отростками.
Выявлена прямая корреляция увеличения акустической плотности капсульной сумки с диаметром переднего капсулорексиса и диаметром капсульного мешка.
Методом УБМ представилась возможность оценить первые признаки децентрации ИОЛ при сохранности положения оптической части.
Достоинством предложенной методики является возможность оценить начальные признаки сокращения капсульного мешка и децентрации ИОЛ, проследить в динамике нарастание симптоматики или ее отсутствие. Наиболее важным преимуществом данной методики является одновременная возможность выяснить причину децентрации ИОЛ по наличию признаков контрактуры капсулы или симптомов, осложняющих течение послеоперационного периода (разрыв задней капсулы, наличие остаточных хрусталиковых масс, воспаление и др.).

ВЫВОДЫ
1. УБМ позволяет диагностировать начальные изменения капсульного мешка артифакичного глаза еще при отсутствии их клинических признаков, включая зоны капсулы, находящиеся за радужкой и недоступные световой биомикроскопии, и выявить нарушения положения ИОЛ по изменению топографических соотношений элементов ИОЛ со структурами переднего сегмента глаза.
2. Выявлена последовательность изменений капсульного мешка после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ по локализации, акустической плотности и толщине.
3. Изменения экваториальной зоны капсульного мешка возникают достоверно чаще при контакте гаптики ИОЛ со сводом капсульного мешка и цилиарным телом.
4. Наиболее интенсивное сокращение капсулорексиса и капсульного мешка отмечено в первые 3 мес. после операции и было более выражено вне гаптики.
5. Децентрация ИОЛ при ее исходной внутрикапсульной фиксации является проявлением контрактуры капсулы с закономерными предшествующими симптомами уплотнения и сокращения капсульного мешка.