В последнее время все чаще хирургическое лечение катаракты проводится пациентам трудоспособного возраста, предъявляющим высокие требования к качеству зрения после операции. [3]
Также постоянно растет количество пациентов, желающих выполнить факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ с целью получения высокой остроты зрения на разных расстояниях без очков.
Это создает острую необходимость в поиске оптимальных методов расчета оптической силы ИОЛ.
При работе с прибором ИОЛ-мастер используются для расчета ИОЛ данные встроенного кератометра [6]. Использование кератометрических данных передней и задней поверхностей роговицы (totalcornealpower) в 4-миллиметровой зоне, полученных на приборе Pentacam, хорошо зарекомендовали себя при расчете цилиндрических компонентов ИОЛ [2, 6], а расчет для пациентов, перенесших вмешательства на роговице или имеющих измененную топографию вследствие различной патологии (кератоконус, рубцы), часто проводится, учитывая данные кератометрии актуальной зоны роговицы из карт Holladay EKR Detail Report и Power Distribution [5, 6, 9, 12, 17]. У всех пациентов размеры и расположение этой зоны значительно различаются и зависят от топографии центральной части роговицы. Последнее время эти данные стали использоваться и при расчете сферических моделей ИОЛ для пациентов с интактной роговицей [8, 11].
Разнообразие формул для расчета силы ИОЛ также приводит к затруднениям в выборе нужной формулы для каждого конкретного хрусталика и пациента. Определенные трудности возникают при расчете ИОЛ для глаз с высокой аметропией, в частности гиперметропией и миопией. Ряд исследований позволяет заключить, что для глаз с ПЗО менее 22 мм предпочтительней использовать формулу Haigis и Hoffer Q [8, 10, 14]; для глаз с ПЗО 22-26 мм – Holladay I и также Hoffer Q; SRK/T – при ПЗО 26 мм и более [4, 8, 10, 13, 15].
Ряд других исследований с различными типами имплантированных ИОЛ не выявили существенной разницы между такими формулам, как Holladay I, Hoffer Q и SRK/T [16].
Учитывая, что результаты сравнения формул часто бывают противоречивыми, не возникает сомнений в необходимости исследований со сравнительной оценкой разных формул и кератометрических данных с применением одной модели ИОЛ.
Материал и методы
Исследование было выполнено в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2018 по 2019 гг. Работа была одобрена локальным этическим комитетом и выполнена согласно нормам Хельсинской декларации.
В это ретроспективное рандомизированное исследование включено 30 пациентов (45 глаз), прооперированных в филиале за указанный период.
В 19 (42%) случаях была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК), а в 26 (58%) случаев – удаление прозрачного хрусталика (УПХ) с целью коррекции пресбиопии и аметропии.
Средний возраст пациентов на момент хирургии составил 56 (±20) лет.
На дооперационном этапе всем пациентам были проведены стандартные исследования, принятые в филиале перед хирургическим лечением катаракты, а также кератотопография на приборе Pentacam с использованием карт Сataract Pre-Op, Pentacam EKR Holladay и Power Distribution.
В ходе хирургического лечения была выполнена факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением и имплантацией трифокальной интраокулярной линзы AcrySof IQ PanOptix [1]. Расчет оптической силы имплантируемой ИОЛ проводили по четырём классическим формулам: Haigis, Hoffer Q, Holladay 1, SRK/T, c использованием разных кератометрических данных [7]: 1. В первом случае использовались данные стандартной кераторефрактометрии и биометрии, полученные на приборе ИОЛ Мастер 500.
2. Во втором случае для расчета использовались данные кератометрии передней и задней поверхностей роговицы (totalcornealpower) в 4,0 мм зоне роговицы из карты CataractPre-Op (рис. 1).
3. В третьем случае использовались данные кератометрии актуальной зоны роговицы из карты Pentacam EKR Holladay (рис. 2).
4. В четвертом случае использовались данные кератометрии актуальной зоны роговицы из карты Pentacam Power Distribution (рис. 3).
Данные кератометрии вручную вводили в ИОЛ Мастер 500 (ver. 5.4 Carl Zeiss Meditec AG) для расчета оптической силы ИОЛ с целью получения эмметропии.
Рис. 3. Pentacam. Карта Power Distribution
Рис. 4. ИОЛ Мастер. Расчетная рефракция по четырем формулам
Все вмешательства выполнены одним хирургом с использованием идентичной техники дробления ядра и настроек факомашины. Срок наблюдения составил от 1 до 3 мес., в среднем 43±15,7 дня.
При последней явке выполнялась авторефрактометрия и субъективная коррекция для дали.
В исследуемую группу входили пациенты без сопутствующей офтальмологической патологии, с наличием физиологического астигматизма, не превышающего 0,5 дптр.
Для анализа использовались значения расчетной рефракции с учётом оптической силы имплантированной ИОЛ (рис. 4).
Таким образом, были получены 16 значений предполагаемой послеоперационной расчетной рефракции для каждого глаза.
Затем рассчитывалась средняя ошибка расчета с учетом данных субъективной коррекции, полученных при последней явке пациентов (табл. 1). Показатель средней абсолютной ошибки – MAE, используется как основной в оценке точности той или иной формулы расчета. Однако значения часто носят не Гауссовский тип распределения, при этом крайние слишком высокие отклонения оказывают значительное влияние на MAE и могут привести к неправильной оценке.
Срединная ошибка Med AE показывает центральное расположение в ряду цифр, независимо от типа распределения.
По каждой формуле средняя ошибка расчета с использованием данных каждой из карт Pentacam сравнивалась с ошибкой расчета с использованием данных ИОЛ Мастера (табл. 1)
Результаты
Все операции прошли без осложнений. Средняя абсолютная (MAE – mean absolute prediction error) и срединная абсолютная (Med AE – median absolute prediction error) ошибки расчета, рассчитанные на основе данных субъективной коррекции, представлены в табл.
Получена статистически достоверная разница при сравнении расчетной и полученной рефракции по формулам Hoffer Q (0,6±0,29 ИОЛ Мастер; 0,37±0,43 Pentacam карта 1) и Holladay 1 (0,87±0,34 ИОЛ Мастер; 0,64±0,44 Pentacam карта 1) (p<0,05). При расчете с использованием кератометрических данных карты 2 и 3 достоверных отличий по сравнению с данными ИОЛ-мастера не получено, однако можно отметить более высокую среднюю ошибку расчета по формулам Hoffer Q, Holladay I и SRK/T при использовании данных ИОЛ Мастера в сравнении с данными разных карт Pentacam.
Выводы.
1. Наиболее близкие расчетные данные к конечной рефракции показала формула Haigis с использованием данных кератотопографа в актуальной зоне. (Pentacam карта 2).
2. Формулы Hoffer Q и Holladay 1 показали достоверно более точный расчет при использовании данных кератометрии передней и задней поверхностей роговицы в 4 мм зоне из карты Сataract Pre-Op.