Оценка влияния хирургической реконструкции внутренней сонной артерии на гемодинамику глаза и морфофункциональные показатели зрительного анализатора у пациентов с хронической ишемической нейрооптикопатией, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии

    

    Актуальность

    Глазной ишемический синдромом (ГИС) – это совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глаза и зрительного нерва, неразрывно связанных с нарушением гемодинамики на уровне брахиоцефальных сосудов [1–3].

    Одной из клинических форм первично-хронического типа течения ГИС является хроническая ишемическая нейрооптикопатия (ХИН), негативной характеристикой которой признается выраженная сложность ее диагностики и лечения [3–5].

    По данным литературы, ХИН считается междисциплинарным сосудистым заболеванием, представляющим угрозу необратимого ухудшения остроты и полей зрения вследствие гипоксически-ишемических изменений любой части зрительного нерва (ЗН) от хиазмы до диска зрительного нерва (ДЗН) из-за атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) [6–8].

    Поскольку доля ХИН в общей структуре патологии ЗН составляет до 50 %, офтальмологу крайне важно правильно интерпретировать глазные проявления этого состояния для своевременного направления пациента к профильным специалистам (нейрохирургу, ангиохирургу, неврологу, терапевту), с целью ранней диагностики и лечения цереброваскулярной патологии [7, 9, 10].

    Развитие сосудистой нейрохирургии в последнее десятилетие определило клинический интерес офтальмологов к изучению влияния каротидной эндартерэктомии (КЭА) на гемодинамику глаза и регресс симптомокомплекса ишемического поражения ЗН [11, 12]. Однако малое количество публикаций и представленные в них данные пока еще не раскрывают в полной мере эффективность КЭА ВСА при ХИН, поэтому изучение показателей гемодинамики глаза и морфофункциональных параметров зрительного анализатора у этой категории больных актуально и целесообразно [7, 8].

    Цель

    Оценить влияние КЭА на гемодинамику глаза и морфофункциональные показатели зрительного анализатора у пациентов с ХИН, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ВСА.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 50 пациентов (50 глаз) с односторонним наличием ХИН. В исследовании участвовали 19 мужчин, и 31 женщина в возрасте от 61 до 83 лет (в среднем 73,1 ± 5,9). Критерием отбора в исследуемую группу, кроме ХИН, было наличие у пациентов характерных жалоб на снижение остроты зрения (ОЗ), периодическое появление «пелены» перед глазом, заглазничные боли.

    Все пациенты, согласно научному договору № 01-10/105 от 20.01.2021 г. о выполнении совместного научного проекта, проходили комплекс исследований экстракраниальных сосудов, а именно спиральную компьютерную томографию (СКТ), диагностику и хирургическое лечение (КЭА ВСА) у ангиохирурга, невролога в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России г. Хабаровск.

    У всех пациентов был верифицирован атеросклеротический стеноз ВСА, среди них в большинстве случаев – 41 чел. (82 %), он имел клинические проявления, которые характеризовались хронической недостаточностью мозгового кровообращения, которые соответствовали II, III, IV стадии (по классификации А.В. Покровского (1976)) и проявлялись нарушениями памяти, эмоциональной лабильностью, инертностью интеллектуальной деятельности, психоастеническим синдромом, повышенной раздражительностью, когнитивными расстройствами [13]. Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) (проектор знаков «Carl Zeiss Jena», Германия), тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию (бесконтактная, линза 90 дптр).

    Для исследования кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства проводили ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) на приборе «Logiqe», General Electric (США), с датчиком с частотой от 4 до 12 МГц. Регистрировали скоростные показатели глазного кровотока, а именно максимальную систолическую скорость кровотока (Vs, см/с) и индекс резистентности (RI) в глазничной артерии (ГА), задних коротких циллиарных артериях (ЗКЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС).

    Для объективной характеристики структурного состояние ЗН с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) RtVue хR Avanti («Оптовью, Инк.», США)) определяли толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (ПСНВ, мкм), слоя ганлионарных клеток (СГК, мкм).

    Вышеуказанные 50 пациентов вошли в состав 1-й (основной) группы наблюдения.

    Для проведения сравнительного анализа всех исследуемых показателей с нормальными значениями была создана 2-я (контрольная) группа наблюдения, в состав которой вошли 10 соматически и офтальмологически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу.

    Функциональные, гемодинамические и морфометрические проявления ишемического поражения ЗН изучали через 1, 6, 12 и 24 месяца после КЭА ВСА.

    В исследование не включали пациентов с врожденной патологией ЗН, острыми нарушениями кровообращения в ЗН, с помутнениями оптических сред глаза, наличием инсульта в анамнезе.

    Статистическую обработку полученных результатов осуществляли по программе Microsoft excel и IBM SPSS Statistics 20 с помощью методов вариационной статистики, с использованием t-критерия Стьюдента, статистически значимыми считали показатели при значениях p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    По результатам СКТ у всех пациентов 1-й группы на стороне ХИН был диагностирован гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз ВСА от 71 до 89 % (в среднем 81 ± 7,2 %).

    Клиническая офтальмоскопическая картина у пациентов с ХИН до операции характеризовалась следующими проявлениями: у 37 человек определялась деколорация ДЗН, у 43 человек имела место перипапиллярная хориоретинальная атрофия, 10 человек имели разнокалиберные ретинальные геморрагии и у 47 человек было наличие неравномерного калибра и извитости сосудов.

    Показатели гемодинамики в сосудах глаза у пациентов с ХИН до операции и в различные сроки послеоперационного периода после КЭА ВСА представлены в табл. 1.

    Анализ результатов, представленных в табл. 1 показал, что исходные показатели артериального кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у пациентов с ХИН были значимо меньше в сравнении с контролем (р < 0,05). Через 24 месяца после КЭА ВСА во всех случаях отмечались значимые улучшения кровотока в ГА на 52,8 %, в ЗКЦА на 26 %, в ЦАС на 30,2 % (р < 0,05) при отсутствии значимых различий с контролем (р > 0,05).

    Морфофункциональные показатели у пациентов с ХИН до и в различные сроки после КЭА ВСА приведены в табл. 2.

    Анализ данных, представленных втабл. 2, показал, что через 24 месяца после проведенного лечения во всех случаях, несмотря на значимое улучшение кровотока в ГА, ЗКЦА, ЦАС от исходного уровня (р < 0,05), прослеживалось прогрессирование ХИН, что подтвердилось значимым уменьшением ПСНВ на 9,5 % и СГК на 8 % относительно исходных показателей (р < 0,05). В соответствии с высказываниями ряда авторов и на наш взгляд, причинами прогрессирования ХИН после КЭА ВСА можно считать последствия индуцированной реперфузии, провоцирующие прогрессирование ишемического повреждения структур ЗН, аксонов ганлионарных клеток и головного мозга [9, 14].

    Выводы

    Проведенное исследование показало, что КЭА ВСА оказывает положительное влияние на прирост систолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности в ГА, ЗКЦА, ЦАС.

    Индуцированные изменения кровотока вызывают реперфузию в сосудах ЗН, которая приводит к прогрессированию ишемического повреждения ганглиозных клеток сетчатки и волокон ЗН.

    Таким образом, требуются дальнейшие исследования по разработке комплексного подхода к лечению ХИН, обусловленной атеросклеротически значимым стенозом ВСА.