Рисунок. Аккомодограмма детей с миопией, ассоциированной с НДСТ: А – легкой степени; Б – умеренной степени; В – выраженной степени.
Таблица 1 Распределение клинических признаков НДСТ при миопии у детей основной группы, абс. (%)
Согласно современным представлениям в происхождении и прогрессировании миопии ключевую роль играют нарушения биомеханических свойств склеральной капсулы глаза [1, 10, 15, 17, 18, 22, 23]. Исследования Е.Н. Иомдиной и Е.П. Тарутты [10] свидетельствуют о том, что для детей с прогрессирующей миопией характерны нарушения соединительной ткани (СТ) на уровне всего организма, их частота составляет 76,9% при миопии слабой степени и увеличивается до 89% при миопии высокой степени. Исходя из вышеизложенного, офтальмологи склонны рассматривать прогрессирующую миопию как проявление системной патологии соединительной ткани [1, 10, 15, 17, 18, 22]. В ее структуре особое место принадлежит недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
НДСТ – генетически детерминированные нарушения эмбрионального и постнатального развития СТ, характеризующиеся морфофункциональными изменениями ее волокнистых структур и основного вещества с клиническими проявлениями, не укладывающимися в структуру тех или иных наследственных синдромов [1, 24]. Существует мнение, что НДСТ в значительной степени могут определять особенности возникновения и клинического течения ассоциированной с дисплазией различной органной патологии, в том числе и патологии органа зрения у детей [14, 15, 19]. По данным литературы, НДСТ среди школьников встречается с частотой 74–85% [16–18].
К числу наиболее тяжелых осложнений прогрессирующей школьной миопии относятся периферические дегенерации сетчатки (ПДС), которые могут быть причиной регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [4, 8, 9, 14, 16, 23, 26].
ПДС – это комплексная патология с наследственной предрасположенностью, в основе которой лежат нарушение биомеханических свойств склеры, снижение кровотока в глазу, метаболические изменения в периферических отделах хориоретинального комплекса. По данным литературы, прогностически опасные ПДС при РОС, ассоциированные с миопией, встречаются в 90–96% случаев [13, 16, 23].
Помимо нарушений биомеханических свойств склеры, в основе возникновения и прогрессирования миопии значительное место принадлежит функциональным расстройствам, прежде всего аккомодации. Причиной их возникновения при миопии становятся вегетативные дисфункции и дефицит внутриглазной гемодинамики [5–7, 24].
В структуре функциональных расстройств при миопии особого внимания заслуживает также экзофория. Ее появление при близорукости обычно обусловлено увеличением отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации [2]. При зрительной нагрузке у детей с экзофорией происходит разобщение двух глаз, выключение бинокулярного взаимодействия, формирование амблиопии, снижение зрения с усилением риска прогрессирования миопии [3, 21].
Большой удельный вес НДСТ, многообразие ее клинических (функциональных и структурных) проявлений, а также недостаточная изученность при миопии у детей школьного возраста определяют актуальность данной проблемы и необходимость дальнейшего изучения.
Цель
Изучить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на клинические особенности течения школьной миопии.
Материал и методы
Объект исследования – 120 детей (240 глаз) с миопией в возрасте 12–15 лет (средний возраст – 13,8±0,9 года). Из них мальчиков – 43 (86 глаз – 35,8%), девочек – 77 (154 глаза – 64,2%). На момент обследования у всех детей диагностирована миопия средней степени, осевого типа с длиной переднезадней оси от 24,7 до 26,2 мм (в среднем 25,7±0,4 мм).
Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию с помощью проектора знаков (ACP–6 Topcon, Япония); определение характера зрения четырехточечным тестом Белостоцкого–Фридмана, угла девиации и объема фузии – на синоптофоре («Точмедприбор», Украина); тонометрию по Маклакову; авторефрактометрию (KR–7100P Topcon, Япония); скиаскопию с узким зрачком и на высоте циклоплегии (Sol. Tropicamidi 1%); биометрию (IOL Master 580 Carl Zeiss, Германия); биомикроскопию (Xcel 250, США); офтальмоскопию (EN 50 Heine, Германия).
Специальное офтальмологическое исследование для определения вида аккомодационных нарушений состояло из объективной оценки функциональной активности цилиарной мышцы методом компьютерной аккомодографии (аппарат RightonSpeedy i–K, Япония).
Наличие и величину экзофории диагностировали методом Гиршберга и cover–test, а конвергенцию оценивали по отстоянию ближайшей точки конвергенции при взгляде прямо [3].
Для выявления фенотипических признаков НДСТ анализировали результаты диспансеризации и обследования детей в декретированные сроки педиатром, хирургом, неврологом, ЛОР–врачом, стоматологом и консультативные осмотры ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога. При общеклиническом обследовании в момент первичного осмотра особое внимание нами было направлено на диагностику внешних фенотипических признаков НДСТ в виде микроаномалий кожи, носа, ушных раковин, грудной клетки, твердого нёба, зубов. По совокупности выявленных признаков судили о степени выраженности НДСТ, используя критерии диагностики, предложенные Т.М. Милковской–Димировой и соавт. (1987) [15]: слабая степень – 12 и менее баллов; умеренная – 13–23 балла; выраженная – 24 балла и более.
Для выполнения поставленной цели были сформированы 2 группы наблюдения: контрольная – 40 человек (80 глаз) без клинических признаков НДСТ, основная – 80 человек (160 глаз) с клиникой НДСТ. По тяжести клинических проявлений НДСТ в соответствии с балльной оценкой в основной группе наблюдения выделено 3 подгруппы детей: 1–А со слабой степенью НДСТ – 25 детей (50 глаз) с балльной оценкой по экспертной шкале в среднем 8,2±2,2; 1–Б – 38 детей (76 глаз) с умеренной степенью НДСТ с балльной оценкой в среднем – 18,9±2,9; 1–В – 17 детей (34 глаза) с выраженной степенью НДСТ с балльной оценкой в среднем – 29,5±2,0.
Математическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Качественные признаки сравнивали с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Множественные сравнения в группах производили с учетом поправки Холма–Бонферрони. Отличия считались значимыми на уровне 0,05.
Результаты и обсуждение
Структура и частота выявленных признаков НДСТ у детей основной группы наблюдения представлена в табл. 1.
При анализе приведенных в табл. 1 данных видно, что у детей основной группы с миопией в структуре НДСТ преобладал локомоторный синдром, при этом на одного ребенка приходилось в среднем 2,4 фенотипических признака. В отличие от локомоторного синдрома, фенотипические признаки висцерального и косметического синдромов диагностировались соответственно в 3,4 и 4,8 раза реже, а на одного ребенка приходилось только 0,7 висцеральных и 0,5 косметических фенотипических признака.
В табл. 2 представлена частота и структура ПДС у детей с миопией в контрольной группе и в подгруппах основной группы наблюдения в зависимости от тяжести НДСТ. При распределении ПДС использованы классификационные критерии их деления по степени опасности развития РОС, предложенные Ю.А. Иванишко (2003) [9].
Как видно из табл. 2, в общей совокупности обследованных было выявлено 60 глаз (25,0%) с различными клиническими формами ПДС. Доминирующей ПДС в общей популяции детей с миопией стала решетчатая дегенерация (22 глаза – 9,2%), которая относится к видам ПДС с высоким риском возникновения РОС. Полученные данные согласуются с результатом исследований О.В. Тонкопий и соавт. (2017) [26], указывающим на превалирование решетчатой дегенерации при миопии у детей.
При сравнительном анализе частоты ПДС у детей основной и контрольной групп установлено, что наиболее часто ПДС выявляется у детей основной группы со школьной миопией, ассоциированной с НДСТ (32% против 11% соответственно, р<0,05). При этом у детей основной группы наблюдения прослеживается тенденция возрастания частоты ПДС с увеличением степени тяжести НДСТ – от 12% при легкой степени до 56% при выраженной степени.
Согласно исследованию аккомодации у одного и того же ребенка имеется симметричная картина аккомодограмм на двух глазах. Характеристика основных видов аккомодационных нарушений у детей с миопией в контрольной и подгруппах основной группы в зависимости от степени тяжести НДСТ приведена в табл. 3. Установлено, что у детей основной группы наблюдения относительно контрольной в структуре аккомодационных нарушений значимо преобладает слабость аккомодации (р<0,05). У детей с миопией без признаков НДСТ слабость аккомодации диагностировали в 1,7 раза реже. Доминирующим видом аккомодационных нарушений у пациентов в контрольной группе было привычно–избыточное напряжение аккомодации, которое встречалось в 2,3 раза чаще в сравнении с основной группой.
Необходимо также отметить, что степень аккомодационной слабости нарастает с утяжелением НДСТ (рисунок).
В общей популяции обследованных пациентов у 39 детей (32,5%) диагностировано наличие экзофории разной степени компенсации.
В табл. 4 представлена структура экзофорий у детей с миопией в сравниваемых группах по степени компенсации. Приведенные данные демонстрируют статистически значимое отличие между контрольной группой и подгруппой детей со школьной миопией, ассоциированной с выраженной степенью НДСТ. Так, в основной группе экзофории встречались в 2,2 раза чаще в сравнении с детьми без фенотипических признаком НДСТ.
Результаты проведенных исследований подтверждают необходимость разработки новых дифференцированных подходов в лечении школьной миопии у детей с НДСТ [20, 25].
Выводы
1. В структуре НДСТ, диагностированной у детей со школьной миопией, преобладают фенотипические признаки локомоторного синдрома (2,39 признака на одного ребенка), создающего предпосылки для формирования клинически значимого звена в патогенезе миопии в виде ослабления склеры.
2. Для школьной миопии у детей с НДСТ в сравнении с близорукими детьми без НДСТ характерны: возрастание частоты ПДС в 2,9 раза, увеличение удельного веса детей со слабостью аккомодационного аппарата в 1,7 раза и нарушение аккомодативно–конвергентного взаимодействия в 2,2 раза.
3. Очевидна целесообразность разработки новых дифференцированных подходов в лечении школьной миопии у детей с НДСТ.
Сведения об авторах:
Ли Виталий Вондокович – врач–офтальмолог детского офтальмологического отделения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России,
Коленко Олег Владимирович – кандидат медицинских наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
Егоров Виктор Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, главный консультант Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края,
Смолякова Галина Петровна – доктор медицинских наук, профессор, врач–офтальмолог клинико–экспертного отдела Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края,
Кашура Ольга Ивановна – врач–офтальмолог детского офтальмологического отделения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211,
Дубко Денис Анатольевич – заведующий детским офтальмологическим отделением, врач–офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России,
