В современной офтальмохирургии все шире внедряются лазерные методы лечения. Лазерная коррекция иногда может быть единственным методом, проводимым амбулаторно она экономически более выгодна, имеет большую эффективность и меньшее количество осложнений.
Лазерные вмешательства на современном этапе становятся все более совершенными, и в ряде случаев заменяют хирургические, как менее травматичные и терапевтически более результативные. Передовые лазерные технологии позволяют устранить развитие тех или иных осложнений, выбрать рациональное лечение в особо затруднительных ситуациях при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Данная работа посвящена изучению и оценке эффективности лазерного лечения ПОУГ с применением новых оригинальных методик [1–8].
Цель
Оценка эффективности применения оригинальной методики для лечения ПОУГ с использованием лазерной установки «Оптимум».
Материал и методы.
Было изучено 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ в I и II стадии процесса. Первую группу составили 37 пациентов 45 глаз. Которым оригинальная операция «Гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости» (ГАО 270°) проводилась с помощью неодимового YAG–лазера. Это твердотельный импульсный аппарат, модель «Оптимум» с длинной волны 1,064 мкм, в котором ионы неодима содержатся в кристалле иттрийалюминиевого граната. Вторую – контрольную группу составили 26 больных 28 глаз оперативное лечение лазерная трабекулопластика (АЛТП 270°) им выполнялась с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера модель «Ultima» 2000 (США) с длинной волны 488 и 514 нм. До операции величина офтальмотонуса у них в среднем составляла 30,2±3,0 мм рт. ст. Острота зрения в среднем 0,6±0,20. Всем больным было проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией аметропии, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, гониоскопия и пневмотонометрия. Результаты лечения оценивались на 3, 7, 14, 21 и 30 день после операции. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 месяцев.
Результаты и обсуждение
Таблица 1 Динамика Р0 и реактивного синдрома в послеоперационном периодепосле ГАО 270°
Таблица 2 Динамика Р0 и реактивного синдрома в послеоперационном периоде (АЛТП 270° – контроль)
В трабекуле от гидродинамического удара и сотрясения происходит ее деформация, частично надрывы с последующим натяжением, раскрытием межтрабекулярных пространств и деблокадой шлеммова канала (ШК).
Результатом такого лазерного воздействия является активация оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и снижение внутриглазного давления (ВГД). Аппликаты наносятся линейно над просветом ШК в количестве до 50–70 воздействий. Техника выполнения операции подобна лазерной трабекулопластике по Wise и Witter. При снижении гипотензивного эффекта, со временем, показано повторное воздействие, что является одним из достоинств ГАО 270°.
Операция была апробирована у пациентов I группы, страдающих ПОУГ, глаза которых имели типичный открытый угол передней камеры (УПК). Часто встречался псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности в сочетании с пигментацией трабекулы и ШК, иногда было отсутствие пигментации УПК со склерозом трабекулы. Исходное общее состояние пациентов, возрастные данные, варианты рефракции и величин офтальмотонуса, переднего и заднего отрезков глаза, периметрии, показателей ригидности, гидро- и гемодинамики глаза мало отличались от лиц контрольной группы.
Внешне эффект воздействия – гидродинамической активации оттока ВГЖ импульсным лазером – выражался в распылении пигмента в месте аппликата, а также в исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их наличии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в зоне нанесения лазерного импульса. Часто в момент нанесения лазерного аппликата отмечалось образование одного или нескольких парогазовых пузырьков, которые к моменту завершения процедуры собирались в верхнем сегменте угла передней камеры. Однако это явление было слабо выраженным, по сравнению с данными при АЛТП 270° в контрольной группе, и не влияло на ход проведения операции. Достаточным считался импульс с образованием парогазовых пузырьков и распылением пигмента или других элементов, находящихся на трабекуле. В тех случаях, когда пигментация трабекулы отсутствовала, критерием достаточного импульса было образование парогазовых пузырьков.
При выполнении операции нами отмечено в 3-х случаях заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры. Выделение крови было незначительным и не требовало дополнительного лечения. В других случаях, заполнение ШК кровью и последующее лазерное воздействие не сопровождались гифемой в ПК, т.е. аппликаты были несквозными (отсутствовала пункция ШК). К концу операции происходило снижение прозрачности влаги передней камеры за счет распыления пигмента из трабекулы. Мы считали появление крови во влаге передней камеры и коагулятов на трабекуле нежелательными явлениями и относили их к осложнениям. В случае перфорации трабекулы уменьшалась мощность лазерного импульса.
Больные отмечали покалывание и толчки в глазу во время проведения операции.
В первые-вторые сутки после операции появлялась перилимбальная инъекция, соответствующая зоне воздействия. В последующие дни инъекция распространялась на весь передний отрезок глаза и приобретала смешанный характер. Жалобы пациентов после проведения ГАО 270° обычно были следующие: на покраснение и умеренную болезненность глаза, которая усиливалась при пальпации. Воспалительные явления исчезали в течение 5–7 дней.
В четырех глазах отмечалась реактив-ная гипертензия, которая развилась в первые часы после операции. Она было купирована с помощью противовоспалительных препаратов, применявшихся по схеме в послеоперационном периоде (10–14 дней).
Медикаментозный гипотензивный режим не изменялся. Больные в первые 10 дней после воздействия получали противовоспалительные препараты, иногда ингибиторы карбоангидразы.
Через месяц после лазерной ГАО 270° показатели офтальмотонуса в группе соответствовали 19,6±2,3 мм. рт. ст. (табл. 1).
У контрольной группы применялась стандартная классическая методика операции АЛТП 270°. Параметры лазерного воздействия: диаметр пятна 50 мкм, мощность 300 мВт, время 0,1 с.
При проведении операции АЛТП 270° у лиц II группы были выявлены обычные в этом случае явления – образование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабекулы в области аппликатов. Больные отмечали периодические покалывания в глазу. В послеоперационном периоде они предъявляли жалобы на головную боль, затуманивание зрения, иногда ощущение инородного тела и на болезненность глазного яблока.
Данные явления держались в течение 3–7 суток.
Впервые 3-е суток после лазерной операции часто появлялась значительная смешанная инъекция глаза. В 2-х случаях отмечалось легкое нарушение прозрачности влаги передней камеры, в 4-х – малая отечность стромы радужки. Умеренный реактивный подъем офтальмотонуса у 30 % больных развивался в первые 24 часа и исчезал в течение 3–14 дней. Через 30 дней после операции величина офтальмотонуса у контрольной группы пациентов равнялась 19,3±2,4 мм рт. ст. Зрительные функции несколько ухудшились у 4-х исследуемых.
По сравнению с контрольной группой у лиц I группы послеоперационный период имел более гладкое течение.
У пациентов не выявлялась сильная гиперемия, а только смешанная конъюнктивальная инъекция средней степени выраженности, ни разу не встретилась резкая перикорнеальная инъекция, которая встречается у 12% пациентов после АЛТП 270°. Болевой синдром отмечался пациентами не часто и был менее выражен, чем в обычной практике. Реактивный подъем ВГД имелся в I группе, но выявлялся реже, чем во II (табл. 2).
Надо отметить, что через 18 месяцев гипотензивный эффект ГАО 270° оказался соизмеримый с АЛТП 270° и по состоянию снижения ВГД и по состояния диска зрительного нерва. Периферическое поле зрение за время наших наблюдений не изменилось ни у одного больного из обеих групп (табл. 3).
Из проведенных 45 операций у первой группы больных устойчивая компенсация ВГД была достигнута на 42 глазах. На двух глазах возникла необходимость осуществить повторное воздействие. На одном глазу в ближайшие сроки возникла необходимость проведения хирургической антиглаукоматозной операции, ввиду отсутствия компенсации ВГД и нестабильности функций.
Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва были достигнуты после гидродинамической активации оттока в 42 глазах, что составило 93,3 %.
Выводы
1. Оригинальная лазерная методика ГАО 270° проводимая при ПОУГ, является патогенетически ориентированной и результативной для нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций глаза. Она обеспечивает щадящий режим воздействия на ткани глаза, что дает возможность ее использования в качестве самостоятельного вида лазерного лечения ПОУГ.
2. Новый отечественный офтальмологический лазер «Оптимум», зарекомендовал себя в клинике как эффективный инструмент, позволяющий проводить лазерные вмешательства, направленные на обеспечение компенсации офтальмотонуса при ПОУГ.
