Оценка выживаемости трансплантата после ФЛ-ЗПК (FS-DSEK) у пациентов с глаукомой

    

    Актуальность

    Уже многие годы методом выбора хирургического лечения первичной (дистрофия роговицы Фукса) и вторичных (псевдофакичная или афакичная буллезная кератопатия) эндотелиальных дистрофий роговицы является задняя послойная кератопластика (ЗПК). Фемтосекундный лазер все чаще применяется в аспекте ЗПК [5]. В России успешно используется первая отечественная фемтосекундная лазерная система «Фемто Визум» («Оптосистемы», Троицк).

    Важными достоинствами методики Femtosecond Laser-assisted Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty (FS-DSEK; она же фемтолазер-ассистированная задняя послойная пересадка роговицы, ФЛ-ЗПК) являются довольно быстрая зрительная реабилитация, отсутствие большого роговичного рубца и ассоциированной с ним большой величины астигматизма, технически меньшая сложность в сравнении с методикой DMEK (Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty; она же трансплантация десцеметовой мембраны, ТДМ), а также меньший иммунный ответ по причине меньшего количества пересаживаемой ткани.

    Оборотной стороной методики ФЛ-ЗПК становятся: потеря эндотелиальных клеток на этапе подготовки и имплантации трансплантата, возникновение помутнения на границе раздела сред (т.е. между донорским трансплантатом и стромой реципиента), гиперметропический рефракционный сдвиг, большая итоговая центральная толщина роговицы из-за наличия дополнительных слоев трансплантируемой стромы, неприлегание трансплантата, ранняя (первичная) и поздняя (вторичная) недостаточность трансплантата.

    Выживаемость трансплантата при любом типе кератопластики зависит от многих факторов.

    С точки зрения методики ЗПК, коллектив авторов показал более высокий процент поздней (вторичной) недостаточности трансплантата на глазах с антиглаукоматозными операциями (АГО) (имплантация дренажного клапана) в сравнении с глазами без глаукомы – 15,9% против 3,2% [10].

    У пациентов с АГО в анамнезе было выполнено сравнение методик сквозной кератопластики (СКП), задней автоматизированной послойной пересадки роговицы (ЗАПК) и ТДМ, по результатам которого авторы пришли к выводу, что СКП и ТДМ обладают преимуществом в аспекте выживаемости трансплантата в сравнении с ЗАПК, которая обеспечила успех лишь в 33,3% случаев на сроке 2 года после операции [26].

    Существуют данные о потере эндотелиальных клеток (ЭК) величиной от 10 до 33% после острого приступа глаукомы [18, 50, 62].

    Как высокое внутриглазное давление (ВГД) может оказывать негативное действие на эндотелий роговицы [55], так и низкое ВГД может отрицательно влиять на состояние ЭК [20].

    У пациентов с открытоугольной неоперированной глаукомой из-за метаболических изменений (гипоксия, ацидоз) происходят отрицательные как качественные, так и количественные изменения эндотелия [4].

    Сохранение прозрачности трансплантата после пересадки роговицы тесно связано с проблемой отбора донорского материала по состоянию эндотелия, мероприятиями для снижения интраоперационной гибели ЭК, особенностями «нового дома» для роговичного трансплантата.

    Ранее в эксперименте с витальными красителями было показано, что основное повреждающее действие на эндотелий при подготовке роговичного трансплантата для ФЛ-ЗПК оказывает именно этап аппланации фемтолазерного интерфейса [8].

    При этом использование различных фемтолазерных систем при подготовке роговичного трансплантата для ФЛ-ЗПК также влияет на гибель ЭК в отдаленном периоде наблюдения. Был проведен сравнительный анализ, когда на сроке 12 месяцев после ФЛ-ЗПК гибель ЭК была меньше в группе пациентов, где применялась отечественная фемтолазерная установка мегагерцового диапазона «Фемто Визум» [6].

    Доказано, что первые признаки инволюционных изменений в популяции эндотелия появляются у лиц старше 60 лет, но наиболее ярко выражены после 80 лет: достоверно уменьшается плотность ЭК, увеличивается площадь клетки, уменьшается площадь ядра, снижается ядерно-цитоплазматическое соотношение и изменяется ультраструктура клеток эндотелия [7].

    Эндотелий роговицы – это медленно стареющая ткань. Выявлено, что в возрасте старше 60 лет в эндотелии активизируется полиплоидизирующий митоз (ПМ). ПМ является одним из вариантов нормальной пролиферации клеток долго живущих и медленно пролиферирующих тканей [1]. Полиплоидным клеткам свойственны высокая функциональная активность и увеличение продолжительности жизни. При злокачественных опухолях разной локализации, сахарном диабете средней и тяжелой степени возрастает митотическая активность эндотелия [7].

    ЭК роговицы человека in vivo обладают пролиферативным потенциалом [2]. Однако он довольно сильно ограничен. Ведущими механизмами, ингибирующими митоз ЭК, являются: контактное ингибирование [34, 61], высокая концентрация трансформирующего фактора роста TGF-β2 в водянистой влаге [22, 49], недостаточность паракринной и аутокринной стимуляции факторами роста [66].

    Поэтому эндотелий роговицы, обладающий низкими пролиферативными способностями, отражает качество хирургических вмешательств на глазном яблоке и состоянии трофики глаза в целом.

    В настоящее время имеется значительное количество сообщений как о факторах риска, так и о воздействии конкретных АГО на прозрачное приживление трансплантата и выживаемость донорской роговицы в условиях глаукомы. Однако нет исследований, фокусирующихся на влиянии различных типов АГО, предшествующих ФЛ-ЗПК, выполненной на отечественной фемтосекундной лазерной системе «Фемто Визум».

    Цель

    Оценить выживаемость трансплантата в динамике послеоперационного периода задней послойной фемтокератопластики у пациентов с сопутствующей глаукомой.

    Материалы и методы

    Проведен анализ результатов серии операций ФЛ-ЗПК, которые были выполнены с целью реабилитации пациентов с эндотелиальной недостаточностью роговицы.

    В исследование были включены 50 пациентов (16 мужчин и 34 женщины). Всего было прооперировано 52 глаза, из них 32 – с глаукомой, компенсированной медикаментозно (1-я группа), 8 – с глаукомой, оперированной путем имплантации глаукомного дренажа (ГД) клапана Ahmed модель FP8 (2-я группа), и 12 глаз с глаукомой, оперированной путем микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) с имплантацией коллагенового антиглаукоматозного дренажа (ООО «Трансконтакт», Москва) (3-я группа).

    Критерием отбора пациентов для всех 3 групп было наличие артифакии на оперируемых глазах. Для пациентов из 2-й и 3-й групп обязательным условием было проведение АГО первым этапом до ФЛ-ЗПК, а также полная компенсация ВГД без дополнительной медикаментозной терапии.

    Возраст пациентов варьировал от 21 года до 88 лет (в среднем 67,3±13,8 года). Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 12 месяцев.

    Стандартные дооперационные обследования, проведенные пациентам, включали визометрию, авторефрактометрию, кератометрию, биометрию, биомикроскопию, тонометрию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss, Германия, или Optovue, США, или The Casia OCT, Tomey, Япония), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на роговице пациента с использованием эндотелиального микроскопа ЕМ-3000 (Tomey, Япония), электрофизиологическое исследование зрительного нерва, ультразвуковое исследование внутренних оболочек глаза.

    Оптимальными критериями для выбора донорского материала считали количество ЭК более 2100 кл/мм² от донора в возрасте моложе 70 лет. Подсчет ПЭК проводился с помощью зеркального микроскопа Konan Eye Bank KeratoAnalyzer (Konan Medical Inc., Япония).

    Трансплантат был подготовлен с помощью отечественной фемтосекундной лазерной установки мегагерцового диапазона «Фемто Визум» («Оптосистемы», Троицк). Донорскую роговицу, законсервированную в среде Борзенка – Мороз, помещали в искусственную переднюю камеру эндотелиальной поверхностью вверх. После центровки и аппланации выполняли срез роговицы в горизонтальной плоскости на глубине 130 мкм и вертикальный срез диаметром 8,0 мм. Время формирования трансплантата составляло 16– 20 сек. Остаточные роговичные стромальные мостики в послойном срезе (между трансплантатом и оставшейся стромой) разделяли шпателем с тупым концом. Готовый трансплантат аккуратно с помощью шпателя переносили в ложе глайда Бузина, предварительно смоченное несколькими каплями раствора для хранения роговицы. При помощи пинцета трансплантат протягивали в основание глайда.

    Трансплантацию донорского материала выполняли по наиболее распространенной технологии через тоннельный корнеосклеральный разрез с помощью глайда Бузина. В начале разметчиком диаметром 8,0 мм на роговице была выполнена кольцевая отметка, обозначавшая границы будущего десцеметорексиса. В переднюю камеру вводился когезивный вискоэластик (Provisc, «Алкон»). Далее крючком Сински выполняли десцеметорексис в пределах разметки. Десцеметову мембрану удаляли витреальным пинцетом 23G. Проводили тщательное вымывание вискоэластика из передней камеры. В зоне 12 часов условного часового циферблата выполняли дополнительный парацентез и устанавливали трубку для подачи ирригационной жидкости в переднюю камеру. Основной корнеосклеральный разрез расширяли расслаивателем с 2,65 до 4,0 мм. Основание глайда Бузина с трансплантатом подносили к основному разрезу, а в противоположный парацентез вводили специальный пинцет, проводили через переднюю камеру и выводили через основной разрез, захватывая край трансплантата, который затем втягивали в переднюю камеру. Основной разрез герметизировали одним-двумя узловыми швами (нейлон 10-0). Проводили тампонаду передней камеры стерильной 100% воздушной смесью. В завершение операции под конъюнктиву вводили растворы антибиотика (гентамицин 4% 0,3 мл) и глюкокортикостероида (дексаметазон 0,4% 0,3 мл). Воздух оставляли в передней камере реципиента до полного его рассасывания. Операцию заканчивали через 15–20 мин после фиксации трансплантата воздухом. За это время происходила адгезия трансплантата. После пациента переводили в отделение и назначали постельный режим, без подушки, лицом вверх до осмотра. Осмотр проводили через 2 ч после операции.

    Имплантацию клапана Ahmed осуществляли по следующей технологии. Выполняли разрез конъюнктивы в верхне-наружном квадранте у лимба длиной 5,0 мм. Формировали Г-образный поверхностный лоскут склеры на 2/3 ее толщины размером 3,0 ×6,0 мм, обращенный основанием к лимбу. Далее проводили активацию дренажа физиологическим раствором с его последующей имплантацией в субтеноновое пространство между прямыми мышцами глаза. Концевую пластину дренажа фиксировали за технологические отверстия двумя узловыми швами 8-0 на расстоянии 8 мм от лимба. Производили прокол из склерального ложа в переднюю камеру при помощи инъекционной иглы калибра 23G, и катетер (трубка) дренажа через него вводили из интрасклерального ложа в переднюю камеру. Фиксацию дренажа производили одним узловым швом (полигликолид 8-0). Далее поверхностный склеральный лоскут был ушит четырьмя узловыми швами 8-0, конъюнктива была ушита непрерывным швом 8-0. Завершалась операция инъекцией дексаметазона 0,4% 0,5 мл и цефтазидима 60 мг.

    Для проведения МНГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа первым этапом накладывали фиксационный шов на роговицу паралимбально. Выполняли разрез конъюнктивы у лимба на 12 часов длиной 3,5 мм, отсепаровку конъюнктивы площадью 4,0 ×4,0 мм. Производили диатермокоагуляцию сосудов. Далее формировали поверхностный лоскут склеры прямоугольной формы размером 2,5 ×2,5 мм толщиной⅓ склеры с основанием у лимба. Затем из глубоких слоев склеры формировали треугольный лоскут с основанием у лимба и полным иссечением небольшого участка у вершины. Следующим этапом глубокий склеральный лоскут иссекали вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, обнажением десцеметовой оболочки; ширина роговичной ткани составляла 0,5–0,8 мм. Проводили контроль фильтрации, после чего на склеральное ложе укладывали коллагеновый дренаж и фиксировали узловыми швами 10-0. Далее поверхностный склеральный лоскут фиксировали в исходное положение двумя узловыми швами 8-0 и накладывали непрерывный шов на конъюнктиву 8-0. В завершение операции выполняли субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона 0,4% 0,3 мл и цефтазидима 60 мг.

    После операции пациентам было проведено обследование на сроках 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. Выполняли визометрию, биомикроскопию, авторефрактометрию, кератометрию, тонометрию, подсчет ПЭК, ОКТ переднего отрезка глаза для оценки толщины комплекса «роговица реципиента + задний послойный трансплантат» и толщины непосредственно трансплантата. Фиксировали проявления первичной (ранняя) (ПНТ) и вторичной (поздняя) недостаточности трансплантата (ВНТ).

    ПНТ – это непрозрачность трансплантата, отек комплекса (трансплантат + реципиент), неполное прилегание донорской ткани. По мнению одних авторов, под ПНТ понимают состояние, возникающее на сроке 2 месяца после операции [33], по мнению других – на сроке 1 месяц после операции [44]. В нашем исследовании ПНТ оценивали на сроке 3 месяца после ФЛ-ЗПК.

    ВНТ – это необратимый отек комплекса «трансплантат + реципиент», возникающий после предшествующего просветления и прозрачности.

    Под контролируемым ВГД понимали уровень менее 19 мм рт.ст. и более 10 мм рт.ст.

    Использовали традиционные показатели описательной статистики. Брали число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), медиану (Ме), стандартное отклонение (σ), 10 и 90 процентили изучаемого признака.

    Из-за малого объема выборки и/или неправильности распределения, что практически всегда имело место, для оценки значимости различий в динамике использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Вероятность ошибки обозначали символом p и считали статистически значимой при р<0,05.

    Статистический анализ работы выполнен в программе Statistica for Windows 6.0 (программный продукт компании StatSoft, США).

    Результаты

    После операции пациенты были выписаны в среднем на 4-й день. По данным ОКТ наблюдалось полное прилегание трансплантата к строме реципиента. Биомикроскопическая картина глаза была следующей: наблюдались остаточный отек роговицы, адгезия трансплантата на всем протяжении и полная эпителизация.

    Рисунки 1–3 иллюстрируют этапы проведения повторной ФЛ-ЗПК у пациента с первичной открытоугольной далеко зашедшей глаукомой и артифакией, где ранее для компенсации ВГД были имплантированы два клапана Ahmed.

    При этом максимальный период наблюдения у одного пациента (не включен в базу для анализа) с ФЛ-ЗПК на глазу с ранее выполненной МНГСЭ + дренаж составил 5 лет. У пациента наблюдался высокий биологический (прозрачное приживление) и умеренный, соответствующий сопутствующей патологии, функциональный результат (рис. 4–6).

    Острота зрения. Острота зрения в послеоперационном периоде, как некорригированная (НКОЗ), так и корригированная (КОЗ), у пациентов из всех 3 групп имела тенденцию к увеличению. Однако у пациентов из 2-й группы этот показатель был наименьшим. Наиболее стремительное восстановление зрительных функций наблюдалось к 3-му месяцу после операции во всех группах. После 3 месяцев положительная динамика также сохранялась, но с более медленным темпом. Так, на сроке 12 месяцев после операции наблюдались следующие значения: НКОЗ – 0,24±0,11 в 1-й группе, 0,08±0,07 во 2-й и 0,13±0,12 в 3-й; КОЗ – 0,34±0,18, 0,14±0,14 и 0,17±0,14 соответственно.

    Изменения НКОЗ и КОЗ в динамике на сроке до операции и 12 месяцев после операции в 1-й и 3-й группе были статистически значимы (p<0,05).

    Результаты остроты зрения представлены в таблице.

    Острота зрения во 2-й группе прогнозируемо ниже, чем в остальных группах, так как имплантация клапана Ahmed часто ассоциирована с далеко зашедшей глаукомой.

    Центральная толщина роговицы (ЦТР) и толщина трансплантата. Проводился анализ динамики изменений ЦТР, а также толщины трансплантата.

    Через 12 месяцев после операции во всех исследуемых группах отмечали уменьшение ЦТР. При этом наиболее выраженная дегидратация комплекса «роговица + трансплантат» отмечалась на сроке 3 месяца после операции в 1-й (ФЛ-ЗПК с глаукомой под медикаментами) и 2-й (клапан Ahmed) группах, у пациентов из 3-й (МНГСЭ) группы наименьший показатель ЦТР наблюдали через 6 месяцев после операции. Положительная динамика уменьшения ЦТР на сроке 12 месяцев обеспечила прозрачность комплекса «роговица + трансплантат» в большинстве наблюдаемых случаев.

    Через 12 месяцев после операции во всех исследуемых группах отмечали уменьшение толщины трансплантата. Наиболее значимое уменьшение толщины трансплантата наблюдалось на сроке 3 месяца после операции у пациентов из 1-й (ФЛ-ЗПК с глаукомой под медикаментами) и 3-й (МНГСЭ) групп, у пациентов из 2-й группы (клапан Ahmed) наименьшая толщина трансплантата отмечали на сроке 6 месяцев после операции. Однако положительная тенденция дегидратации трансплантата во всех группах сохранялась и на сроке 12 месяцев после операции, что обеспечивало эффективное восстановление зрительных функций.

    Изменение ЦТР и толщины трансплантата в динамике на сроке до операции и 12 месяцев после операции в 1–3-й группах были статистически значимы (p<0,05).

    ЦТР и толщина трансплантата представлены в таблице.

    Гибель эндотелиальных клеток

    В послеоперационном периоде у всех пациентов зарегистрировали постепенное снижение ПЭК роговицы.

    Максимальная потеря ЭК отмечалась в первые месяцы после операции. Однако процесс потери ЭК происходил и в поздние сроки периода наблюдения, но с меньшей скоростью.

    Анализ потери ЭК представлен в таблице.

    На сроке 1 год после операции наибольший процент гибели ЭК был во 2-й группе (клапан Ahmed) и составил 45,4±19,5% против 41,8±9,1% в 3-й группе (МНГСЭ) и 39,6±15,2% в группе ФЛ-ЗПК с глаукомой под медикаментами.

    Через 12 месяцев после операции ПЭК в среднем составляла 1358,8±342,1, 1202,3±429,07 и 1278,7 ±199,8 кл/мм² в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

    Гибель ЭК в динамике на сроке 3 и 12 месяцев после операции во 2-й и 3-й группе были статистически значимы (p<0,05).

    Осложнения. Структура осложнений после ФЛ-ЗПК представлена такими негативными явлениями, как: ПНТ и ВНТ, дислокация трансплантата, формирование хейза на границе между трансплантатом и стромой реципиента, периферическая отслойка трансплантата и необходимость повторного введения воздуха или газовоздушной смеси, наличие складок в центральной зоне трансплантата.

    В нашем исследовании ПНТ, хейз и складки трансплантата в центре отсутствовали. Но в раннем послеоперационном периоде встречались периферические отслойки трансплантата в группе ФЛ-ЗПК + МНГСЭ в 8,3% (у 1 из 12 глаз), в группе ФЛ-ЗПК + ГД (Ahmed) в 25% (у 2 из 8 глаз), в группе ФЛ-ЗПК с глаукомой под медикаментами в 6,3% (у 2 из 32 глаз). Все данные случаи потребовали повторного введения стерильного воздуха и завершились полным прилеганием роговичного трансплантата.

    В группе ФЛ-ЗПК + МНГСЭ частота ВНТ составила 25% (у 3 из 12 глаз). В этой группе в одном случае ВНТ наступила на сроке 6 месяцев после ЗПК, в другом – на сроке 12 месяцев, в третьем – на сроке 36 месяцев.

    В группе ФЛ-ЗПК (Ahmed) частота ВНТ составила 12,5% (у 1 из 8 глаз), ВНТ наступила на сроке 12 месяцев после фемтоЗПК.

    В группе изолированной ФЛ-ЗПК на глазах с глаукомой под медикаментами частота ВНТ составила 15,6% (у 5 из 32 глаз), в среднем на сроке 9 месяцев после ФЛ-ЗПК.

    Все пациенты со случаями ВНТ были поставлены в очередь на повторную пересадку роговицы.

    Обсуждение

    Глаукомный клапан Ahmed был одобрен FDA (Food and Drug Administration; Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, США) в 1993 г. [23, 48]. Наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с клапанной хирургией, – гипотония и мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки, касание трубки клапана эндотелия роговицы, выпадение трубки клапана [24, 43]. Первые попытки имплантации дренажного устройства были предприняты Ролле и Моро в 1907 г. Авторы использовали конский волос и парацентез роговицы для лечения пациента с болящей глаукомой, затем была применена полиэтиленовая трубка Эпштейном в 1959 г. и силиконовая трубка Макдональдом и Пирсом в 1965 г. [47, 58].

    ГД были разработаны как альтернативный способ, благодаря которому водянистая влага может покинуть переднюю камеру с целью снижения ВГД. На сегодняшний день к традиционным дренажным устройствам конструкции «трубка + пластина» относят: Molteno (Molteno Ophthalmic Limited, Новая Зеландия), Baerveldt (Johnson & Johnson Vision, США), PAUL (Advanced Ophthalmic Innovations, Сингапур), Ahmed Glaucoma Valve и Ahmed ClearPath (New World Medical, Inc., США) [38, 57].

    Отдельное место занимает имплант EX-PRESS (Alcon Laboratories, Inc., США). И большую группу составляют MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery) устройства, которые включают в себя: iStent, iStent inject, iStent inject W (Glaukos Corporation, США), Hydrus Microstent (Ivantis, Inc., США), XEN Gel Stent (Allergan, Inc., Ирландия), PRESERFLO MicroShunt (Santen, Япония) [51, 59].

    Существует мнение, что риск декомпенсации роговичного трансплантата у пациентов после СКП в 2–3 раза выше в группе пациентов с глаукомой в сравнении с группой без глаукомы [30, 53].

    На сроке 10 лет после СКП у пациентов без глаукомы авторы отмечали гибель ЭК на уровне 67±18% [53].

    По данным исследований, выживаемость трансплантата после СКП у пациентов с ранее установленным ГД на сроке 1 год варьирует от 60 до 95% [9, 11, 12, 28, 36, 42, 56, 68], на сроке 2 года – от 30 до 85% [9, 11, 12, 28, 36, 42, 56, 68]. На сроке 5 лет 54% трансплантатов после СКП у пациентов с ГД оставались прозрачными [36].

    При этом последовательность операций (СКП и имплантация ГД) также имела значение. Было показано, что в тех случаях, когда ГД имплантировали после СКП, выживаемость трансплантата была меньше в сравнении, когда первым этапом выполняли имплантацию ГД, а затем СКП [54, 63]. Однако имеются и обратные данные, где коллектив авторов предпочитал имплантировать ГД после СКП [39].

    Разные коллективы авторов демонстрировали данные, которые показывали практически отсутствие или небольшую разницу в величине выживаемости трансплантата после ЗПК на глазах без глаукомы и с глаукомой без АГО – 89% и более на сроке наблюдения 5 лет [13, 46].

    Однако ситуация менялась, если пациенту с глаукомой перед ЗПК была проведена трабекулотомия или имплантация ГД. Авторы отмечали увеличение частоты как возникновения ПНТ [25, 67], так и ВНТ [10].

    При сравнении ЗПК и ТДМ на глазах с глаукомой, компенсированной хирургически, авторы отметили большую частоту возникновения ВНТ (17% против 0%) в группе с ЗПК [44].

    Другой коллектив авторов отмечал возникновение ВНТ на глазах с ГД и затем выполненной ЗПК в 31,8% случаев в среднем на сроке 24 месяца после операции. В нашем исследовании ВНТ во 2-й группе (клапан Ahmed) наступила в 12,5% случаев на сроке 12 месяцев после ФЛ-ЗПК. Вероятно, данный процент будет увеличиваться с ростом количества клинических случаев.

    Процент выживаемости трансплантата после ЗПК на глазах с ГД составил 89% на сроке наблюдения 1 год, 78% на сроке 2 года и 50% на сроке 3 года [33]. В других исследованиях на глазах с ЗПК и ГД уровень ВНТ составлял от 15,9% [10] до 36–60% [13, 25, 35].

    Авторы сравнили выживаемость трансплантатов при сочетании ЗПК + ГД и СКП + ГД, где пришли к выводу, что на сроке наблюдения примерно 1,5 года гибель трансплантатов составила 48% в группе СКП + ГД против 50% в группе ЗПК + ГД, но в группе ЗПК + ГД гибель наступала раньше на сроке 5,82±6,77 месяца против 14,4±7,7 месяца в группе СКП + ГД [31].

    Не существует единой теории, объясняющей увеличенную гибель ЭК роговичного трансплантата на глазах с имплантированным ГД. Но важными патогенетическими механизмами могут быть: прямое травмирующее действие из-за контакта трубки клапана с ЭК, непрямое травмирующее действие из-за увеличенного тока жидкости; клапан, являясь инородным телом может увеличивать концентрацию воспалительных клеток и медиаторов воспаления, которые затем ретроградно забрасываются через трубку в переднюю камеру, приводя к гибели ЭК. У пациентов, с имплантированным ГД и перенесших пересадку роговицы, во влаге передней камеры было обнаружено повышение 13 белков, участвующих в окислительном стрессе, апоптозе и воспалении. К этим белкам относят – гельсолин, плазминоген, ангиотензиноген, аполипротеин А-I, аполипротеин A-II, β-2-микроглобулин, афамин, фибронектин, протромбин и другие [14, 32]. В дополнение у пациента могут быть и другие факторы риска: послеоперационная гипотония, пожилой возраст, многочисленные глазные операции, эпизоды повышения ВГД [37].

    Выживаемость трансплантата после ЗПК у пациентов с глаукомой и ранее проведенной трабекулотомией или имплантацией ГД на сроке наблюдения 1 год была ниже, чем в группе с глаукомой, но без АГО [41, 60]. А на сроке наблюдения 5 лет была значительно ниже и составила 40% в сравнении с 95% в группе с глаукомой, но без АГО [52].

    В пользу методики ЗПК свидетельствует факт меньшей частоты возникновения дебютов глаукомы после выполненной пересадки в сравнении с СКП [40]. Автор выделяет несколько факторов появления глаукомы после СКП: большая деформация угла передней камеры и трабекулярной сети, техника наложения швов, величина послеоперационного воспаления, формирование периферических синехий, длительное применение кортикостероидов в послеоперационном периоде [15].

    Глаукома после ЗПК может возникать по 2 сценариям. Первый механизм возникает в раннем послеоперационном периоде и включает зрачковый блок, вызванный воздушным пузырем, который препятствует оттоку водянистой влаги в переднюю камеру и создает обструкцию трабекулярной сети, как при остром приступе закрытоугольной глаукомы. Второй механизм — отсроченная глаукома, индуцированная топическими кортикостероидами [40].

    Исследователи показали более высокий риск дислокации трансплантата на глазах после ЗПК, где была ранее произведена имплантация ГД – 9%, против 2% на глазах с ЗПК, но без ГД. В анализе данных нашей работы дислокаций трансплантата зафиксировано не было, но частота возникновения периферических отслоек во 2-й группе (клапан Ahmed) встречалась чаще, чем в 1-й и 3-й группах, и составила 25%. Авторы напрямую связывают это с более выраженной гипотонией в раннем послеоперационном периоде. Отдельного внимания заслуживают такие факторы риска в раннем послеоперационном периоде, как сильное трение глаза пациентом, чихание, попадание воздуха в заднюю камеру глаза, наличие синехий радужной оболочки и роговице, флоппи-ирис синдром (floppy iris syndrome), неправильное послеоперационное положение пациента (не на спине) из-за тошноты или рвоты [27].

    Согласно некоторым исследованиям, медикаментозное лечение глаукомы может отрицательно влиять на состояние роговичного трансплантата. Исследователи связывают это с действием бензалкония хлорида, содержащегося в некоторых гипотензивных каплях [16, 17]. Часть нашего исследования составляли пациенты с хирургически компенсированным ВГД без гипотензивных капель (2-я и 3-я группы).

    В исследовании группы авторов потеря ЭК через 6–12 месяцев после ТДМ у пациентов с ранее оперированной глаукомой (синустрабекулэктомия/имплантация ГД) с последующей хронической гипотонией составила 60±16% [45].

    В ретроспективном исследовании Huber и соавт. потеря ЭК у пациентов после СКП с сопутствующей глаукомой (51% пациентов находились на консервативном лечении, 49% имели в анамнезе хирургическое лечение) составила 20,8% через 3 месяца после операции, 35,9% – через 6 месяцев, 46,4% – через 12 месяцев и 61,8% – через 24 месяца [29].

    Группа пациентов, состоящая из 25 человек и перенесшая ФЛ-ЗПК, имела процент потери ЭК 23,6±19,7% через 1 месяц после операции, 32,1±25,7% – через 3 месяца и 36,8±21,0% – через 6 месяцев после операции. У 3 пациентов из 25 в анамнезе была имплантация ГД и у 2 – синустрабекулэктомия [21].

    В ранее выполненном исследовании у пациентов, которым была выполнена ФЛ-ЗПК на фемтолазере «Фемто Визум», на сроке наблюдения 12 месяцев величина гибели ЭК составляла 35–40% [3].

    С точки зрения величины гибели ЭК, при сравнении методик ТДМ, ЗПК и СКП на глазах с ранее выполненной трабекулотомией и/или имплантацией ГД, авторы показали на сроке наблюдения 12 месяцев схожие данные, которые составили 50,7, 48,9 и 42,7% соответственно [26].

    Данные нашего исследования соответствуют имеющимся в мире данным по гибели ЭК в группах пациентов с глаукомой, компенсированной хирургически, и глаукомой, компенсированной медикаментозно.

    Заключение

    Таким образом, выживаемость трансплантатов после ФЛ-ЗПК с применением фемтолазерной установки мегагерцового диапазона «Фемто Визум» была меньше в группах пациентов с глаукомой, где ВГД было компенсировано хирургическим путем, в сравнении с группой пациентов, где оптимальный уровень ВГД поддерживался за счет гипотензивных капель.

    

    Информация об авторах

    Константин Игоревич Катмаков, к.м.н., врач-офтальмолог, katmakovkostya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5521-3781

    Надежда Александровна Поздеева, д.м.н., директор Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Алексей Николаевич Паштаев, д.м.н., старший научный сотрудник, PashtaevMD@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2305-1401

    Николай Петрович Паштаев, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, pashtaevnp@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7941-2996

    Эльмира Афлатуновна Мамедова, врач-офтальмолог, elm.mm@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0661-7023

    Аслан Мухтарович Гелястанов, к.м.н., врач-офтальмолог, aslan.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4011-8831

    Information about the authors

    Konstantin I. Katmakov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, katmakovkostya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5521-3781

    Nadezhda A. Pozdeyeva, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Branch, npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Aleksei N. Pashtaev, Doctor of Sciences in Medicine, Senior Researcher, PashtaevMD@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2305-1401

    Nikolai P. Pashtaev, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Deputy Director for Scientific Work, pashtaevnp@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7941-2996

    El'mira A. Mamedova, Ophthalmologist, elm.mm@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0661-7023

    Aslan M. Gelyastanov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, aslan.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4011-8831

    Вклад авторов в работу:

    К.И. Катмаков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.А. Поздеева: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Н. Паштаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.П. Паштаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Э.А. Мамедова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.М. Гелястанов: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors' contribution:

    K.I. Katmakov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, final approval of the version to be published.

    N.A. Pozdeyeva: editing, final approval of the version to be published.

    A.N. Pashtaev: significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.

    N.P. Pashtaev: significant contribution to the concept and design of the work, writing, final approval of the version to be published.

    E.A. Mamedova: collection, analysis and processing of material, writing.

    A.M. Gelyastanov: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 09.03.2023

    Переработана: 11.05.2023

    Принята к печати: 21.07.2023

    Originally received: 09.03.2023

    Final revision: 11.05.2023

    Accepted: 21.07.2023