Рис 1. Выявление витреоретинального сращения при помощи широкоугольной ОКТ в режиме detail
Рис 2. Выявление витреоретинального сращения при помощи широкоугольной ОКТ в режиме line
В свою очередь, РОС является социально значимым заболеванием, возникающим у лиц трудоспособного возраста в 89% случаев и в 2–9% приводящим к инвалидизации [8]. Известно, что основу патогенеза РОС составляет наличие тракций со стороны стекловидного тела, приводящих к формированию клапанного разрыва с последующим разобщением слоев между ретинальным пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки [6, 11, 12]. Из всех существующих методов лечения РОС только витрэктомия дает возможность полностью устранять витреоретинальный тракционный синдром, приводя к высоким анатомо-функциональным результатам [15, 16]. Однако, в силу своей инвазивности, метод также характеризуется довольно высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений [10, 13, 16]. В связи с этим применение данного метода лечения не является предпочтительным у пациентов с сохранной макулярной зоной и неизмененным нативным хрусталиком.
В настоящее время существуют микроинвазивные методики, позволяющие устранить основное патогенетическое звено РОС – витреоретинальный тракционный синдром при помощи ИАГ-лазерного воздействия [8, 9]. К данным методам лечения относится ИАГ-лазерная ретинотомия у пациентов с субклиническими отслойками сетчатки и комбинированное микроинвазивное лазер-хирургическое лечение локальных РОС. Доказана эффективность ИАГ-лазерной ретинотомии в сочетании с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки в профилактике прогрессирования РОС [2]. Ранее проведенный анализ эффективности технологии микроинвазивного лазер-хирургического лечения РОС показал высокие анатомо-функциональные результаты и низкий процент рецидива в срок наблюдения 2 года [5]. Данные методы лечения предполагают выявление границ зоны витреоретинального сращения (ВРС) при помощи широкоугольной ОКТ [1, 3, 4]. Однако в условиях клинической практики не всегда имеется возможность проведения данного метода исследования вследствие непрозрачности оптических сред у пациента или отсутствия необходимого оборудования.
Таким образом, выявление и устранение зоны ВРС является важным этапом лечения и профилактики прогрессирования РОС, определяющим стабильность полученного анатомо-функционального результата. В связи с этим актуальным является исследование соотношения протяженности ВРС к форме клапанного разрыва. Анализ взаимосвязи изучаемых показателей позволит в дальнейшем сформировать алгоритм ИАГ-лазерного иссечения зоны ВРС без необходимости предварительного проведения широкоугольной ОКТ.
Цель
Оценить взаимосвязь между формой клапанного разрыва и локализацией ВРС при помощи широкоугольной спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) и мультиспектрального лазерного сканирования.
Материал и методы
В исследовании участвовали 30 пациентов (30 глаз) с клапанным разрывом сетчатки. Из них 21 женщина и 9 мужчин. Средний возраст составил 51,5±3,34 лет. Критериями исключения являлись артифакия, а также существенное нарушение прозрачности оптических сред, затрудняющее проведение сканирующих методов диагностики.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее определение максимально корригируемой остроты зрения, пневмотонометрию, биомикроскопию, бесконтактную офтальмоскопию с использованием асферической линзы 78 D, контактную офтальмоскопию с линзой Гольдмана, ультразвуковое B-сканирование. Также всем пациентам проводилась СОКТ на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия) с широкоугольной линзой 55 градусов. Сканы проводились в режиме высокого разрешения, задавалась прямоугольная область сканирования 15°×10°, состоящая из 25 линейных сканов с шагом 60 µm (режим detail) (рис. 1). В тех случаях, когда сканирование в режиме detail было затруднительным (пациент не фиксирует взгляд), сканирование проводилось вручную с использованием одиночных линейных сканов (рис. 2). На исследованной области определялись границы ВРС. Также проводилось мультиспектральное лазерное сканирование (режим Multicolor), на котором при помощи встроенного в программное обеспечение измерителя определяли длину и ширину разрыва (рис. 3). Форму клапанного разрыва определяли соотношением длины к ширине разрыва (l/b). Затем полученные данные сопоставлялись с границами ВРС, выявленными на ОКТ.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программы Excel и Statistica 10. Характер распределения оценивали с использованием тестов Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Соотношение между формой клапанного разрыва и границами ВРС оценивали методом непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Статистически значимым считали уровень p<0,05.
Результаты
В результатах исследования соотношение l/b составило от 1/3 до 3/1. Данное соотношение распределялось следующим образом: 3/1 – 5 человек (16,7%), 2/1 – 5 человек (16,7%), 3/2 – 4 человека (13,3%), 1/1 – 13 человек (43,3%), 1/3 – 3 человека (10%). Протяженность ВРС составила 1/4 от «язычка» клапанного разрыва у 10 человек (33,3%); 2/3 у 4 человек (13,3%); всю зону «язычка» разрыва – 13 человек (43,3%); проекцию «язычка» клапанного разрыва + такую же по размеру зону дистальнее его основания – 3 человека (10%). Статистический анализ выявил обратную сильную корреляционную связь между соотношением l/b и протяженностью ВРС (rs – 0,95, p<0,05). Таким образом, чем больше составлял параметр l/b, тем меньшую часть от «язычка» клапанного разрыва составляло ВРС.
Обсуждение
Результаты исследования подтвердили наличие корреляционной взаимосвязи между формой клапанного разрыва, определяемой по соотношению l/b и протяженностью ВРС. Полученные данные позволяют предположить, что протяженность ВРС существенно влияет на конфигурацию клапанного разрыва. По-видимому, на форму клапанного разрыва оказывают влияние также другие факторы, такие как направление витреоретинальных тракций и угол, под которым осуществляется тракционное воздействие. Дальнейшее изучение параметров тракционного воздействия позволит использовать характеристики клапанного разрыва в качестве ориентировочного метода определения границ витреоретинальных тракций при проведении ИАГ-лазерного иссечения зоны ВРС без необходимости проведения широкоугольной СОКТ. Мы также предполагаем, что изучение характера тракционного воздействия позволит дифференцировать стационарные клапанные разрывы от прогрессирующих разрывов, угрожающих развитием РОС.
Выводы
Установленные существенные корреляции между изучаемыми факторами свидетельствуют о возможности использования морфометрических характеристик клапанного разрыва в качестве ориентировочного метода оценки локализации ВРС. Необходимо дальнейшее изучение характера тракционного воздействия для формирования алгоритма ИАГ-лазерного иссечения зоны ВРС без необходимости предварительного проведения широкоугольной ОКТ.
