Рис. 1. Номенклатура нормальных анатомических ориентиров сетчатки, видимых на изображениях SD-OCT. (Фотография из статьи Giovanni Staurenghi et al., 2014)
Рис. 2. Репрезентативные ОСТ-изображения отслойки бациллярного слоя во всех 14 клинических случаях. Желтым квадратом обозначена зона интереса; она же с большим увеличением представлена рядом. Желтой стрелкой обозначена отслойка бациллярного слоя
Наиболее внутренний из этих слоев соответствует наружной пограничной мембране (ELM) (обозначена числом 9 на рис.). Кнаружи от него располагается гипорефлективный слой – это миоидная зона внутренних сегментов фоторецепторов.
Следующий гиперрефлективный слой представляет собой эллипсоидную зону (EZ) внутренних сегментов фоторецепторов (обозначен числом 11 на рис. 1). Он сменяется гипорефлективным слоем – наружными сегментами фоторецепторов.
Третий гиперрефлективный слой, расположенный между EZ и комплексом пигментный эпителий (RPE) / мембрана Бруха (BrM), представляет собой зону интердигитаций между микроворсинками RPE и наружными сегментами фоторецепторов (обозначена числом 13 на рис. 1). Наконец самый наружный гиперрефлективный слой соответствует комплексу RPE/BrM (обозначена числом 14 на рис. 1).
Впервые отслойку бациллярного слоя описали Mehta N. et al. в 2018 г. в сообщении о глазах с токсоплазмозным хориоретинитом и пахихороидными заболеваниями. Отслойкой бациллярного слоя они обозначили скопление интраретинальной жидкости в пространстве между миоидной и эллипсоидной зонами внутренних сегментов фоторецепторов. Mehta N. et al. использовали термин, введенный Polyak S.L. в 1941 г.: бациллярным слоем он назвал нейросенсорную часть сетчатки, состоящую из внутренних и наружных сегментов фоторецепторов. На снимках ОСТ отслойка бациллярного слоя располагается между самым внутренним из наружных гиперрефлективных слоев (ELM) и следующим гиперрефлективным слоем (EZ). Похожий паттерн расположения интраретинальной жидкости ранее описывали и другие авторы, сообщая о болезни Фогта-Коянаги-Харада (Ishihara K. et al., 2009), неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД) (Liakopoulos S. et al., 2013), токсоплазмозе глаз (Ouyang Y. et al., 2014). Позже в литературе появились публикации об отслойке бациллярного слоя при тупой травме глаза (Tekin K. et al., 2019), центральной серозной хориопатии, токсическом действии лекарств, остеоме хориоидеи и хориоидальных метастазах (Cicinelli M.V. et al., 2020).
В данном сообщении описаны особенности клинической и мультимодальной визуализации отслойки бациллярного слоя в глазах с макулярной неоваскуляризацией и реакция на интравитреальную терапию ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). Jesse J. Jung et al. представили серию из 14 клинических случаев (14 пациентов, 7 из них мужчины) с отслойкой бациллярного слоя при макулярной неоваскуляризации (MNV) 2 типа или смешанной MNV тип 1 / тип 2. Всем пациентам была выполнена оптическая когерентная томография и либо флюоресцентная ангиография, либо ОСТ-ангиография. Всем пациентам проводилось интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов.
Терапевтический ответ оценивался путем анализа серийных изображений ОСТ и динамики максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ).
Cредний возраст пациентов составил 75±13 лет (диапазон от 45 до 96 лет). Средняя продолжительность наблюдения составила 27±21 месяцев (диапазон от 1 до 56). Диагноз неоваскулярной ВМД был установлен в 71% случаев (10/14). В других 4 случаях неоваскуляризация возникла на фоне хориоидита, патологической миопии, макулярных телеангиэктазий 2 типа и пахихориоидальной неоваскулопатии.
Во всех 14 глазах отслойка бациллярного слоя была связана с макулярной неоваскуляризацией 2 типа (рис. 2). В 79% случаев (11/14) была выявлена MNV только 2 типа, в 21% случаев (3/14) была выявлена смешанная MNV 1 и 2 типа. Субретинальное кровоизлияние было отмечено в 79% случаев (11/14).
Анти-VEGF-терапия проводилась препаратами бевацизумаб, ранибизумаб или афлиберцепт в режиме «treat-and-extend» (лечить и увеличивать интервал) или «pro re nata» (по потребности). В нескольких случаях дополнительно проводилась фотодинамическая терапия.
После интравитреальной анти-VEGF-терапии отслойка бациллярного слоя быстро разрешилась на всех глазах. МКОЗ улучшилась с исходных 0,84±0,32 logMAR (эквивалент по Снеллену 20/138) до 0,48±0,31 logMAR (эквивалент по Снеллену 20/60). Центральная толщина сетчатки уменьшилась с 420,14±164,74 мкм до 267,71±73,66 мкм.
На снимках ОСТ отслойка бациллярного слоя выглядит как куполообразное возвышение наружной пограничной мембраны над разрушенной эллипсоидной зоной наружных сегментов фоторецепторов, которые могут быть смешаны с субретинальным гиперрефлективным материалом и остаются прикрепленными к комплексу RPE/BrM.
Отслойка бациллярного слоя может быть вызвана быстрым притоком экссудативной жидкости в потенциальное пространство между ELM и EZ. Это свидетельствует либо о наличии естественной полости в этом регионе, либо об относительной слабости анатомических связей между этими структурами. Mehta N. et al. (2018) заметили, что отслойка бациллярного слоя часто спонтанно случается при подготовке гистологических срезов сетчатки.
Во всех описанных выше случаях отслойка бациллярного слоя была связана с макулярной неоваскуляризацией 2 типа. Термин MNV 2 типа употребляют в случаях, когда васкулярный комплекс берет начало в хориоидее и прорывает пигментный эпителий, распространяясь в субретинальное пространство.
По всей вероятности, экссудативная жидкость легче проникает в пространство между ELM и EZ в этом случае, так как неоваскулярный комплекс располагается рядом с наружными сегментами фоторецепторов. Очевидно, что при MNV 1 типа, когда васкулярный комплекс берет начало в хориоидее и остается под RPE, или при MNV 3 типа, когда васкулярный комплекс берет начало в глубоком капиллярном сплетении сетчатки над ELM, экссудативной жидкости сложнее попасть в пространство между ELM и EZ.
Описана взаимосвязь макулярной неоваскуляризации 2 типа и субретинальных кровоизлияний с отслойкой бациллярного слоя.
Интравитреальная анти-VEGF-терапия приводит к быстрому разрешению отслойки бациллярного слоя и улучшению зрения в большинстве случаев.
Jung J.J., Soh Y.Q., Yu D.J.G., Rofagha S., Lee S.S., Freund K.B., Hoang Q.V. Bacillary layer detachment because of macular neovascularization. Retina. 2021;41(10): 2106–2114.
