Рис. 1. Пациент Е., 80 лет. Биомикроскопия роговицы левого глаза на 1-е сутки после факоэмульсификации катаракты. Площадь отека 1/3 роговицы
Fig. 1. Patient E., 80 years old. Biomicroscopy of the cornea of the left eye on the first day after cataract phacoemulsification. Edema affecting 1/3 of the corneal surface
Рис. 2. Пациент Е., 80 лет. Биомикроскопия роговицы левого глаза на 1-е сутки после факоэмульсификации катаракты. Отслойка Десцеметовой мембраны
Fig. 2. Patient E., 80 years old. Biomicroscopy of the cornea of the left eye on the first day after cataract phacoemulsification. Detachment of Descemet’s membrane
Актуальность
Отслойка Десцеметовой мембраны – патологическое состояние, характеризующееся отделением Десцеметовой мембраны от задних слоев стромы роговицы с образованием пространства, заполненного жидкостью. Это серьезное осложнение, которое чаще всего возникает после хирургического лечения катаракты [1].
Отслойка Десцеметовой мембраны известна с 1928 г. [2].
Несмотря на большое количество публикаций, особенно зарубежных, тактика лечения остается важным вопросом для начинающих офтальмологов. Достаточно ли наблюдения или необходимо хирургическое вмешательство? Если требуется операция, что вводить в переднюю камеру глаза: воздух, вискоэластик или газ?
По данным исследований, частота возникновения отслойки Десцементовой мембраны варьирует от 2,6% при экстракапсулярной экстракции катаракты до 0,5% при факоэмульсификации [3].
Предрасполагающими факторами к отслойке Десцеметовой мембраны являются ее утолщение с возрастом [4], снижение ее связи с задними слоями стромы роговицы [5], а также наличие сопутствующих эндотелиальных заболеваний [6]. Также к ней могут привести ятрогенные факторы, такие как использование тупых режущих инструментов [7], непреднамеренное введение физиологического раствора и вискоэластика в пространство между стромой и Десцеметовой мембраной, длительность операции, работа на неглубокой передней камере, несоответствие размеров разрезов и вводимых в глаз инструментов и интраокулярная линза (ИОЛ), большое количество доступов и близкое их расположение относительно друг друга [8].
Материал и методы
Пациент Е., 80 лет, обратился в ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с диагнозом OD: Неполная осложненная катаракта, гиперметропия слабой степени, роговичный астигматизм, псевдоэксфолиативный синдром. OS: Полная осложненная катаракта, гиперметропия слабой степени, роговичный астигматизм, псевдоэксфолиативный синдром.
При обследовании:
Vis OD = 0,16 н/к, внутриглазное давление (ВГД): OD 12 мм рт.ст.
Биометрия OD: глубина передней камеры – 2,43 мм, толщина хрусталика – 4,99 мм, длина глаза – 22,11 мм.
Кератометрия OD: 43,00 – 99°; 46,00 – 9°.
Пневмотонометрия OS: 15 мм рт.ст. Vis OS = 0,01 н/к, ВГД: OS – 15 мм рт.ст.
Биометрия OS: глубина передней камеры – 2,40 мм, толщина хрусталика – 5,10 мм, длина глаза – 22,10 мм.
Кератометрия OS: 43,25 – 76°; 45,00 – 66°.
Пневмотонометрия OS: 17 мм рт.ст.
Биомикроскопия OD: окружающие ткани – не изменены, положение глаза – правильное, движение глаза – в полном объеме.
Веки – обычной, правильной формы, рост ресниц правильный. Слезные органы – нижняя слезная точка диаметром 0,2 мм, погружена в слезное озеро. Конъюнктива – бледно-розовая. Склера – спокойная. Роговица – прозрачная.
Передняя камера – средней глубины, влага прозрачная.
Радужка – субатрофичная, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Зрачок – круглый, диаметром 2,5 мм.
Х
Рис. 3. Пациент Е., 80 лет. Передняя оптическая когерентная томография роговицы левого глаза. Первый день после факоэмульсификации катаракты. Отслойка Десцеметовой мембраны с разрывом
Fig. 3. Patient E., 80 years old. Anterior optical coherence tomography of the cornea of the left eye on the first day after cataract phacoemulsification. Detachment of Descemet’s membrane with a tear
Рис. 4. Пациент Е., 80 лет: а – до введения воздуха; б – после введения воздуха
Fig. 4. Patient E., 80 years old: а – before air injection; б – after air injection
Стекловидное тело – деструктивные изменения.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макулярная область – без видимой патологии.
Биомикроскопия OS: окружающие ткани – не изменены, положение глаза – правильное, движение глаза – в полном объеме. Веки – обычной, правильной формы, рост ресниц правильный.
Слезные органы – нижняя слезная точка диаметром 0,2 мм, погружена в слезное озеро.
Конъюнктива – бледно-розовая.
Склера – спокойная.
Роговица – прозрачная.
Передняя камера – средней глубины, влага прозрачная. Радужка – субатрофичная, псевдоэксфолиации по краю зрачка.
Зрачок – круглый, диаметром 2,5 мм. Хрусталик – помутнение в ядре и кортикальных слоях. Стекловидное тело и глазное дно не офтальмоскопируются.
Пациенту в плановом порядке была выполнена факоэмульсификация катаракты левого глаза с имплантацией торической интраокулярной линзы. Операция прошла без осложнений.
Через сутки после операции пациент E. субъективно удовлетворен результатом и полученными зрительными функциями, за исключением тумана и неясности перед левым глазом, связанным с отеком роговицы (рис. 1, 2).
Биомикроскопия OS: роговица – отек площадью 1/3 с носовой стороны. Передняя камера – средней глубины, влага прозрачная. Радужка – субатрофичная, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Зрачок – круглый, диаметром 2,5 мм. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. Стекловидное тело – деструктивные изменения. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, макулярная область – без видимой патологии. Vis OS = 0,5 н/к. Пневмотонометрия OS: 19 мм рт.ст.
Передняя оптическая когерентная томография показала, что отслойка распространяется от парацентральной области на периферию роговицы с разрывом, идущим от нижнего края носового парацентеза на 9 часах (рис. 3).
Толщина роговицы в месте отека составила 1100 мкм.
На первые сутки после после факоэмульсификации катаракты левого глаза было принято решение провести пневмодесцеметопексию. Под местной анестезией (Оксибупрокаин 0,4%) через парацентез роговицы, расположенный противоположно отслоенной десцементовой мембране, с помощью канюли введен воздух в объеме 2/3 передней камеры (рис. 4).
После завершения операции пациент оставался на операционном столе в положении лежа на спине в течение 20 мин для обеспечения прилегания десцеметовой мембраны к строме роговицы. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием микроскопа ZEISS OPMI LUMERA 700 с интегрированной системой ОКТ ZEISS RESCAN 700 (рис. 5).
После проведения пневмодесцеметопексии пациенту была назначена комплексная медикаментозная терапия, включающая: левофлоксацин 0,5% – 4 раза в день, 2 недели; дексаметазон 0,1% – 4 раза в день, 2 недели, бромфенак 0,09% – 2 раза в день, 6 недель, дорзоламид 2% – 2 раза в день, 2 недели, окусалин 3% – 6 раз в день, 1 месяц.
Результаты
Субъективно: пациент отметил улучшение зрения левого глаза на следующий день после пневмодесцеметопексии. Объективно: Vis OS = 0,6 н/к; при осмотре OS: роговица – локальный отек и неполное прилегание десцеметовой мембраны
Рис. 5. Пациент Е., 80 лет. Передняя интраоперационная оптическая когерентная томография: а – до введения воздуха; б – после введения воздуха
Fig. 5. Patient E., 80 years old. Intraoperative anterior optical coherence tomography: а – before air injection; б – after air injection
Рис. 6. Пациент Е., 80 лет. Передняя оптическая когерентная томография роговицы левого глаза. 1 день после пневмодесцеметопексии. Неполное прилегание Десцеметовой мембраны
Fig. 6. Patient E., 80 years old. Anterior optical coherence tomography of the cornea of the left eye. 1 day after pneumatic descemetopexy: Incomplete reattachment of Descemet’s membrane
На 11-й день после операции пациент жалоб не предъявлял. Объективно: Vis OS = 0,7 н/к; при осмотре OS: роговица прозрачная, десцеметова мембрана прилежит к строме роговицы по всей площади (рис. 7). Пневмотонометрия OS: 18 мм рт.ст. Толщина роговицы – 694 мкм.
Обсуждение
Из-за отека роговицы отслойка Десцеметовой мембраны часто остается незаметной. При биомикроскопии в этом случае щель осветителя делают узкой и располагают на границе между прозрачной и непрозрачной частью роговицы. Перемещая освещение, необходимо обнаружить тонкую полоску Десцеметовой мембраны.
При полном отеке роговицы инстиллируют гиперосмолярный раствор глюкозы 40% или NaCl 3%. Через 10 мин, на фоне уменьшения отека, проводят биомикроскопию для выявления отслойки Десцеметовой мембраны. Если роговица остается непрозрачной даже после применения гиперосмолярных растворов, или имеются сомнения в точности биомикроскопии, методом выбора становится оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.
Существуют публикации, подытоживающие результаты медикаментозного лечения, при отсутствии хирургического вмешательства. Опубликовано исследование, в котором подведены итоги медикаментозного лечения без хирургического вмешательства. Среднее время прилегания отслоенной десцеметовой мембраны составило 9,8 недели, а частота неудач – 46,67% [9]. Таким образом, спонтанное прилегание отслоенной Десцеметовой мембраны на фоне медикаментозного лечения представляет собой длительный и непредсказуемый процесс, который может привести к фиброзированию и сморщиванию Десцеметовой мембраны, что может потребовать выполнения трансплантации заднего эндотелия [10], что и стало основанием для принятия решения о хирургическом лечении.
Пневмодесцеметопексия является часто применяемым методом лечения отслойки Десцеметовой мембраны.
В качестве тампонады используется воздух, газовые смеси (20% SF6 или 14% C3F8А) [11]. В литературе также описан опыт применения вискоэластика (Healon 1,8%) [12].
Использование воздуха имеет ряд преимуществ: высокую эффективность и быстрое рассасывание [13]. Благодаря этому минимизируется повреждающее воздействие на эндотелий роговицы, тогда как газовые смеси рассасываются значительно дольше [8].
Кроме того, при использовании газов возрастает вероятность зрачкового блока [14] и повышения ВГД, что потребует проведение иридэктомии с использованием YAG-лазера.
Поскольку в данном случае имелся разрыв Десцеметовой мембраны, мы приняли решение воздержаться от использования вискоэластика в качестве тампонады. Существовала высокая вероятность его попадания под десцеметову мембрану, что могло затруднить ее прилегание к строме роговицы.
Также применяются и другие хирургические методики, такие как использование YAG-лазера для создания микроотверстий в Десцеметовой мембране, обеспечивающих выход из-под нее внутриглазной жидкости [14].
Этот подход целесообразен, если отслойка мембраны обнаружена без разрыва, а роговица сохраняет относительную прозрачность.
Сообщается также о благоприятных результатах применения транскорнеальных швов [15] в ситуациях, когда восстановить анатомическое положение десцеметовой мембраны с помощью воздуха или газа не удается
Если перечисленные вмешательства не дают результата, для восстановления зрения выполняют эндотелиальную кератопластику [16].
Заключение
Пневмодесцеметопексия с использованием воздуха под контролем интраоперационной передней оптической когерентной томографии позволила добиться в сроки 11 дней полного прилегания Десцеметовой мембраны к строме роговицы, что привело к быстрому восстановлению прозрачности оптической зоны роговицы.
Информация об авторах
Романов Данил Сергеевич – клинический ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», dromanov.eyes@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7091-1359
Верзин Александр Александрович – к.м.н., врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» verzin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Трошина Анна Алексеевна – к.м.н., врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Копаев Сергей Юрьевич – д.м.н., зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова», kopaevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Information about the authors
Danil S. Romanov – Medical resident, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation, dromanov.eyes@ gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7091-1359
Aleksandr A. Verzin – Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Department of Cataract Surgery No. 1, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation, verzin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Anna A. Troshina – Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Department of Cataract Surgery No. 1, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. Let me know if you need any further refinements, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Sergej Yu. Kopaev – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation, kopaevsu@yahoo. com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Вклад авторов:
Романов Д.С. – сбор материала, написание текста, редактирование статьи.
Верзин А.А. – сбор материала, написание текста, редактирование статьи.
Трошина А.А. – сбор материала.
Копаев С.Ю. – написание статьи, редактирование.
Author’s сontribution:
Romanov D.S. – collection of material, writing, editing.
Verzin A.A. – collection of material, writing, editing.
Troshina A.A. – collection of material.
Kopaev S.Yu. – writing, editing.
Финансирование: Авторы не получали финансирования при проведении исследования и написании статьи.
Financial transparency: The authors received no funding to conduct the research or write the article.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: None.
Поступила 14.02.2025
Переработана: 16.02.2025
Принята к печати: 25.02.2025
Originally received: 14.02.2025
Final revision: 16.02.2025
Accepted: 25.02.2025
