Рис. 1. Фотография глазного дна: стрелками отмечены границы отслойки сетчатки, стрелка с «» указывает на объект, расположенный под сетчаткой с фиксированным верхним концом и подвижным при смещениях глазного яблока нижним концом
Рис. 2. Фотография глазного дна (выполнена во время операции): личинка Toxocara в 1,7-2,0 мм от ДЗН с носовой стороны на поверхности сетчатки, личинка фиксирована к хориоидеи в проекции ретинотомического отверстия
Глазную форму токсокароза впервые представил Nichols R.L. в 1956 г., описав наличие личинок Toxocara canis при гистологических исследованиях 24 глаз, энуклеированных при подозрении на злокачественные образования [5]. Глазные формы токсокароза различны, но чаще всего встречаются гранулематозные поражения, увеиты, эндофтальмиты [1, 2, 4, 7]. Основным методом, подтверждающим диагноз, является иммуноферментный анализ (ИФА), однако титры при глазной форме токсокароза в крови часто низкие [1, 4, 5, 7].
Отслойка сетчатки при глазном токсокарозе встречается относительно редко и носит тракционный характер [3, 5]. В доступной литературе описан один случай нетракционной отслойки сетчатки на фоне периферического гранулематозного воспаления. Прилегание сетчатки в данном примере достигнуто с помощью эписклерального пломбирования, криопексии и дренирования субретинальной жидкости, анализ которой продемонстрировал высокий уровень антител к Toxocara canis [6].
Клинических случаев, когда в ходе операции по поводу отслойки сетчатки была удалена личинка Toxocara canis, не описано, в связи с чем представляется интересным описание данного примера из нашей практики.
Цель
Представление случая отслойки сетчатки на фоне глазного токсокароза.
Материал и методы
В БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» обратился мужчина 57 лет с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза известно, что впервые снижение зрение правого глаза произошло 11 мес. назад, пациент наблюдался в другой клинике, документальные свидетельства предоставить не смог. С его слов лечился по поводу кератита в течение 1 мес. с положительным эффектом. В дальнейшем через полгода у пациента появились жалобы на снижение зрения, периодическую боль в правом глазу. Через 3 мес. пациент обратился в другую клинику, где была диагностирована отслойка сетчатки правого глаза. На фоне ухудшения зрения пациент отмечал сухой кашель, заложенность носа, лихорадку неясного генеза; был консультирован иммунологом, рекомендовано обследование, в том числе определение антител к Toxocara canis, показавшее титр антител 1:200.
При обращении острота зрения Vis OD = 0,005 н/к, Vis OS = 0,3 с Sph. +1,0=0,7; биомикроскопия правого глаза: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок 3,0 мм, правильной, круглой формы, хрусталик прозрачный, незначительные плавающие помутнения в стекловидном теле, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 2 до 8 часов с захватом макулярной области; с носовой стороны в 2,5 мм от ДЗН под сетчаткой просматривается темное образование 2,0х0,1 мм, фиксированное верхним концом к хориоидее, нижний конец образования смещается при движении глаза. По данным эхоскопии высота отслойки сетчатки – 1,65 мм. Фотография глазного дна представлена на рис. 1.
Анализ крови перед операцией показал отсутствие эозинофилии.
Пациенту выполнена микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G на системе Constellation Vision System (Alcon, США), удалено стекловидное тело, задний гиалоид, введено перфторорганическое соединение (ПФОС), в 1,7-2,0 мм от ДЗН с носовой стороны выполнена ретинотомия до 0,3 мм в диаметре в проекции субретинального образования. Через отверстие в сетчатке в режиме пассивной аспирации образование из-под сетчатки выведено в витреальную полость при сохранении фиксации к хориоидее верхнего края (рис. 2). Затем образование удалено с помощью цангового пинцета 25G через установленный порт фирмы DORC, с предварительно снятым с него клапаном. Через ретинотомическое отверстие удалена субретинальная жидкость. Произведено удаление ПФОС. Выполнена замена жидкости на воздух. Произведена эндотампонада силиконовым маслом 1300 сСт. Вокруг ретинотомического отверстия выполнена лазеркоагуляция сетчатки.
Pезультаты
В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза Vis OD=0,01+5,0=0,02. Биомикроскопия правого глаза: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок 3,0 мм, правильной круглой формы, хрусталик прозрачный, силиконовое масло в витреальной полости, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка прилежит во всех отделах. Фотография глазного дна после операции и снимок ОКТ в горизонтальной проекции представлен на рис. 3. Результат идентификации видовой принадлежности возбудителей гельминтозов, выполненной в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области», подтвердил, что удаленное образование является личинкой Toxocaris размером 2,0 мм.
В послеоперационном периоде пациент трехкратно сдавал кал на яйца глистов, исследование показало отрицательный результат. ИФА на токсокароз показал титр антител Toxocara canis 1:200. В анализе крови отсутствие эозинофилии.
Через 1,5 мес. пациенту выполнена операция – удаление силиконового масла, в послеоперационном периоде острота зрения правого глаза Vis OD=0,02 н/к, биомикроскопия правого глаза: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок 3,0 мм, правильной круглой формы, хрусталик прозрачный, авитрия, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка прилежит во всех отделах.
Выводы
Клинический случай демонстрирует атипичное течение глазного токсокароза, необходимость учитывать возможную паразитарную этиологию и проведение специфических исследований в рамках дифференциальной диагностики. Отсутствие анатомических изменений, вызывающих снижение зрения, дает основания полагать наличие токсического влияния при паразитарной инвазии на внутриглазные структуры.
