Рис. 1. Клинический случай 1: толщина СНВС по данным ОКТ на фоне двустороннего увеита. А – Состояние СНВС через 6 месяцев после введения имплантата, содержащего флюоцинолона ацетонид, на обоих глазах. Б – Результаты проведения ОКТ через 6 месяцев после первичного осмотра: начальное истончение СНВС в нижней височной зоне и незначительное увеличение его толщины в верхней височной области. В – Через 2 месяца выявили выраженное истончение СНВС как в верхней, так и в нижней височных зонах, а также снижение уровня ВГД после проведения антиглаукоматозной операции. Г – Через 3 месяца отмечено выраженное прогрессирующее истончение СНВС, несмотря на стабилизацию уровня ВГД в пределах нормы
Рис. 2. Клинический случай 2: толщина СНВС по данным ОКТ на фоне одностороннего увеита. А – При первичном обследовании выявили истончение СНВС в нижней височной зоне. Б – Через год выявили увеит и незначительное увеличените толщины СНВС. В – Через 6 месяцев после купирования увеита отмечено выраженное истончение СНВС
Клинический случай 1
Пациенту 27 лет с двусторонним увеитом, развившимся на фоне болезни Behcet, провели исследование на предмет наличия глаукомы через 6 месяцев после введения имплантата, содержащего флюоцинолона ацетонид, на обоих глазах. Острота зрения составляла 1,0 на обоих глазах, внутриглазное давление – 22,0 мм рт. ст. на фоне применения местных гипотензивных препаратов.
Биомикроскопическое исследование не выявило признаков воспаления в передней камере, но показало наличие симметричной экскавации дисков зрительного нерва (ДЗН) на фоне артифакии. Результаты первоначальной ОКТ были приняты за норму на обоих глазах (рис. 1А). Через 6 месяцев ВГД составило 32,0 мм рт. ст., но проведение биомикроскопического исследования патологии не выявило. ОКТ показала начальное истончение СНВС в нижневисочной зоне и незначительное увеличение его толщины в верхневисочной области (рис. 1Б). Автоматизированная периметрия выявила наличие дугообразных изменений. В оба глаза имплантировали клапан Ahmed.
Через 2 месяца после операции уровень ВГД составил 12,0 мм рт. ст. на обоих глазах на фоне применения местного гипотензивного препарата, признаки увеита обнаружены не были, но отметили увеличение экскавации ДЗН. ОКТ показала дальнейшее истончение слоя СНВС в обеих зонах (рис. 1В). Уровень ВГД оставался стабильным в пределах 15,0 мм рт. ст. Три месяца спустя уровень ВГД и результаты обследования оставались стабильными, но ОКТ выявила дальнейшее истончение СНВС (рис. 1Г). В течение последующих 2 лет сужения полей зрения, повышения уровня ВГД и изменения толщины СНВС не было отмечено.
Клинический случай 2
Обследование пациента 73 лет показало, что острота зрения левого глаза составляет 1,0, уровень ВГД – 24,0 мм рт. ст. без применения местных гипотензивных препаратов. Был поставлен диагноз: идиопатический односторонний увеит. Биомикроскопическое исследование левого глаза показало наличие экскавации ДЗН и выемки в нижней зоне. Проведенная ОКТ показала истончение СНВС в нижней височной зоне (рис. 2А). Воспаление было купировано благодаря применению местных кортикостероидов, ВГД компенсировано также на фоне использования местных гипотензивных препаратов.
Через один год выявили повышение уровня ВГД на левом глазу до 35,0 мм рт. ст. на фоне применения местных гипотензивных препаратов. Был поставлен диагноз: рецидивирующий увеит и образование задних синехий на ранней стадии. Увеличение экскавации ДЗН не выявлено, кроме того, отмечено незначительное увеличение толщины СНВС (рис. 2Б). Воспаление было купировано благодаря применению местных кортикостероидов, после чего была назначена поддерживающая доза 1 раз каждые 2 дня. Через 6 месяцев, ВГД на левом глазу составило 11,0 мм рт. ст. на фоне местных гипотензивных препаратов, признаков увеита не отмечено. По сравнению с данными первичного обследования пациента, выявили выраженное истончение СНВС, увеличения экскавации ДЗН не отметили (рис. 2В).
Клинический случай 3
У пациентки 61 года с открытоугольной глаукомой на ранней стадии развития острота зрения правого глаза составляла 1,0, ВГД – 19,0 мм рт. ст. на фоне применения местных гипотензивных препаратов. Были выявлены экскавация ДЗН, поля зрения не сужены. Данные толщины СНВС, полученные с помощью ОКТ, были приняты за норму (рис. 3А). Через год пациентка предъявила жалобы на головную боль. Обследование больной выявило повышение уровня ВГД на правом глазу, которое составило 60,0 мм рт. ст. Осмотр за щелевой лампой показал наличие переднего увеита и экскавации ДЗН. Пациентке назначили местные кортикостероиды. На следующий день ВГД понизилось и составило 19,0 мм рт. ст. Проведение ОКТ выявило увеличение толщины СНВС (рис. 3Б). Через месяц степень выраженности воспалительного процесса уменьшилась на фоне применения местных кортикостероидов, уровень ВГД составил 35,0 мм рт. ст. на фоне применения местных гипотензивных препаратов. Проведение ОКТ показало незначительно истончение СНВС (рис. 3В). Было принято решение о проведении трабекулэктомии с аппликацией митомицина С. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 месяца после операции уровень ВГД на правом глазу составлял 18,0 мм рт. ст. на фоне применения местных кортикостероидов 1 раз в день, признаков увеита не отмечено, выявлено наличие экскавации ДЗН и выемки в нижней зоне. Проведение ОКТ показало прогрессирующее истончения СНВС (рис. 3Г, Д).
Представленные клинические случаи свидетельствуют о наличии у пациентов с глаукомой на фоне увеита феномена, ранее не представленного в литературе. За норму принимали данные толщины СНВС в период рецидивирования увеита с последующим истончением СНВС на фоне ремиссии заболевания. Клинические случаи также демонстрируют, что, несмотря на контроль уровня ВГД и продолжительное время ремиссии, СНВС продолжал истончаться, кроме того, отмечалось прогрессирование экскавации ДЗН.
Истончение СНВС без нарушения структуры и морфологии на фоне компенсации увеита свидетельствует о прогрессировании глаукомы. В этих случаях при анализе полученных данных необходимо иметь ввиду, что нормальные показатели выявляют на глазах пациентов, не страдающих увеитом, толщина СНВС может варьироваться на фоне рецидива увеита, что требует проведения адекватного лечения.
Чаще всего в случаях, когда визуально патология зрительного нерва не определяется при офтальмоскопическом исследовании, необходимо помнить, что причиной этого может являться субклинический отек СНВС, который рассасывается после купирования рецидива увеита, при этом отмечается расширение экскавации ДЗН и истончение СНВС. В представленных клинических случаях увеличение толщины СНВС выявляют по мере развития воспалительного процесса и возникновения отека. Кроме того, причиной утолщения СНВС, выявленного после операции по поводу катаракты или глаукомы, является слабовыраженный увеит, развившийся в послеоперационном периоде. Поскольку у пациентов не выявлен выраженный отек, флюоресцентную ангиографию было решено не проводить.
