Парез горизонтального взора – какую тактику ведения выбрать

    

    Актуальность

    Изменения в глазной моторике в большинстве случаев связаны с сосудистыми нарушениями, такими как: аневризмы основной артерии и ее ветвей, артериовенозные мальформации, каверномы ствола головного мозга. Эти патологии могут приводить как к ишемическому, так и к геморрагическому инсульту. В результате возможно возникновение параличей (парезов) черепно-мозговых нервов (ЧМН), дисфункции аккомодации, косоглазия, нистагма, а также парезов взора. Парез взора – это тяжелая патология, характеризующаяся ограничением содружественных движений глаз, чаще всего, в горизонтальном направлении. Парез горизонтального взора возникает вследствие поражения моста головного мозга. Контроль горизонтального взора осуществляется за счет медиального продольного пучка, который осуществляет связь между ядрами III, IV, VI ЧМН. При сочетанном поражении элементов этого глазодвигательного комплекса возникают нарушения содружественных движений глаз (декстра/левоверзия). Вследствие этого при попытке перевести взгляд в сторону у пациента может возникать не только парез взора в сторону, но и диплопия, которая может проявляться в случаях сочетанного поражения медиального продольного пучка и ядра VI пары ЧМН, как следствие, формируется вынужденный поворот головы (ВПГ) из-за невозможности повернуть оба глаза в определенном направлении взора. Эти симптомы влияют на качество жизни пациентов, затрудняют их профессиональную деятельность. Имеющиеся в литературе данные исследований подтверждают отсутствие лекарств или процедур, позволяющих вылечить парез взора или полностью контролировать его симптомы, поэтому на современном этапе помощи данной группе пациентов приоритетом является необходимость устранить диплопию и, соответственно, ВПГ, тем самым повысить качество жизни пациента.

    Цель

    Проанализировать преимущества использования призм при парезе горизонтального взора в сравнении с другими методами лечения.

    Материал и методы

    Было проведено лечение 30 пациентам с рентгенологически подтвержденными поражениями дорсального моста и персистирующим горизонтальным параличом взора с эзотропией, ипсилатеральной по отношению к параличу взора. У каждого пациента эзотропия присутствовала при попытке перевести взгляд в прямую позицию взора, вызывая симптоматическую диплопию. Для достижения бинокулярного зрения требовался ВПГ. Поэтому одной из основных целей при парезе взора было устранить диплопию и, соответственно, ВПГ.

    Средний возраст пациентов на момент проведения лечения составил 57,8±6,68 месяца.

    Средний срок клинического наблюдения за страбизмологической симптоматикой пациентов после назначения соответствующего лечения составил 12,6±3,8 месяца.

    Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (основная) включала 15 пациентов, которым подбиралась призматическая коррекция в сочетании с этиопатогенетическим лечением, 2-я группа – 15 пациентов (контрольная), которым проводилось этиопатогенетическое лечение без призматического сопровождения.

    Дизайн исследования носил проспективный характер.

    В 1-й группе призматическая коррекция была назначена всем пациентам в качестве первичной помощи для компенсации диплопии и устранения ВПГ.

    Как в основной, так и в контрольной группе этиопатогенетическое лечение проводилось совместно с неврологом в соответствии с рекомендациями, основанными на общих принципах ведения пациентов с ишемическим инсультом и опубликованными НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова (2018). Данное лечение включает в себя использование препаратов нейропротективного действия (антиоксиданты, препараты нейротрофического действия, улучшающие энергетический тканевой метаболизм) [1].

    Всем пациентам перед лечением проводили полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяли остроту зрения по таблице Головина – Сивцева без коррекции и с коррекцией, определяли рефракцию до и после проведения циклоплегии на авторефрактометре, угол косоглазия по Гиршбергу в 5 диагностических позициях взора, проводили исследование моно/бинокулярной подвижности глаз в 8 диагностических направлениях взора.

    Далее проводили подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) нужной силы. Величину призматической коррекции подбирали с учетом удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах. Для определения угла поворота головы использовали данные фиксации пациента, выполненные в прямой позиции взора с помощью рефрактора Plusoptix. При взгляде прямо на экране прибора отображалась не центральная фиксация пациента (угол отклонения зрительной оси), так как у пациента возникает индуцированная гетеротропия (из-за невозможности перевести взгляд). Величина смещения фиксации соответствует углу поворота головы – для перемещения изображения на сетчатке в центральную зону. Критерием правильного подбора призм является отсутствие диплопии и, соответственно, ВПГ в прямой позиции взора, а также показатели исследований на рефракторе Plusoptix, с помощью которого наглядно оценивали симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента. Подобранную ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливали бинокулярно на очковые линзы основанием, обращенным в сторону ВПГ. Далее ЭПФ смещали в ту зону стекла очков, которая соответствовала направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение.

    Оценку эффективности применения ЭПФ у пациентов осуществляли на основании компенсации диплопии и эзотропии, соответственно отсутствию ВПГ.

    Исследование проведено с согласия Этического комитета и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.

    В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

    Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения.

    Так как распределение признаков подчинялось закону нормального распределения, то они представлены в виде, где M – выборочное среднее и SE – стандартная ошибка среднего или SD – стандартное отклонение.

    Для сравнения средних значений как в независимых, так и в связанных группах использовали двухсторонний t-критерий Стьюдента.

    Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.

    Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2010 (США).

    Результаты

    Для оценки эффективности призматической коррекции как метода лечения пациентов с парезом взора в сравнении с функциональными методами лечения были приняты следующие критерии:

    • устранение диплопии;

    • отсутствие ВПГ;

    • устранение эзотропии.

    У всех пациентов в основной и контрольных группах был диагностирован односторонний горизонтальный парез взора, связанный с поражением моста, вовлекающим центр горизонтального взора и ядро VI пары. Поэтому у пациентов с нарушением одноименного движения глаз возникает ВПГ. При установке призмы основанием в сторону ВПГ происходит смещение изображения к основанию призмы (перемещение изображения достигается за счет оптического индуцирования гетеротропии). Изображение, которое видит пациент, смещается к вершине призмы. Тем самым, при попытке посмотреть в пораженную сторону, взгляд пациента попадает в боковую часть световых проемов очков, где установлены призмы, они индуцируют смещение изображения, воспринимаемое пациентом, в прямую позицию взора. Вследствие этого у пациента не возникает индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо и, соответственно, не формируется ВПГ (рисунок).

    В таблице 1 указаны результаты статистического анализа по уменьшения угла ВПГ, из них следует, что в процессе лечения угол ВПГ статистически значимо (p<0,001) уменьшился как в 1-й, так и во 2-й группе в 8,4 и 1,9 раза соответственно.

    Анализ различий между группами показал, что угол ВПГ статистически значимо не различался на этапе до лечения (p=0,999), однако в процессе лечения в 1-й группе (применение призматической коррекции) он был меньше в 4,4 раза, чем во 2-й группе (p<0,001).

    Результаты статистического анализа (табл. 2) показали, что в процессе лечения угол косоглазия статистически значимо (p<0,001) уменьшился как в 1-й, так и во 2-й группе в 1,9 и более раза.

    Анализ различий между группами показал, что угол косоглазия статистически значимо не различался на этапе до лечения (p=0,999), однако в процессе лечения в 1-й группе он был меньше, чем во 2-й группе (p<0,001).

    В таблице 3 отображены результаты статистического анализа по восстановлению бинокулярного характера зрения (БХЗ). В процессе лечения частота БХЗ статистически значимо (p<0,05) увеличилась как в 1-й, так и во 2-й группе.

    Анализ различий между группами показал, что частота БХЗ статистически значимо не различалась на этапе до лечения (p=0,999), однако после лечения в 1-й группе она стала больше, чем во 2-й группе, в 2,5 раза (p<0,001).

    Таким образом, у 15 пациентов с парезом взора призматическая коррекция позволила создать условия для смещения изображения, воспринимаемого пациентом бинокулярно, в прямую позицию взора, а также устранить возникновение индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо и, соответственно, формирование ВПГ. Предложенный метод лечения позволил устранить основные жалобы и улучшить качество жизни пациентов.

    Обсуждение

    D.L. Zealear и соавт. впервые предположили, что осевые мышцы, такие как мышцы гортани или экстраокулярные мышцы, можно стимулировать, используя нормально иннервируемую мышцу-агонист в качестве «ведущей» для управления парализованной «ведомой» мышцей [2].

    Согласно данным литературы, пациенты с парезом горизонтального взора из-за повреждения парамедианной пантийной ретикулярной формации часто обнаруживают вторичный компенсаторный поворот головы, потому что они не могут перемещать глаза в сторону пареза. В этих случаях многие авторы уделяют внимание призматической коррекции для устранения симптоматической бинокулярной диплопии [3–5].

    Мы сообщаем об успешном применении призм в лечении небольшой группы пациентов с парезом взора. Поиск в литературе сопоставимых серий, в которых систематически изучалась роль призм в лечении бинокулярной диплопии вследствие пареза взора не выявил подобных результатов [6].

    Несмотря на это, основная жалоба у пациентов с парезом взора – бинокулярная диплопия. Вследствие этого, по данным многочисленных источников, одним из основных методов лечения бинокулярной диплопии является назначение призматической коррекции. G.K. von Noorden пошагово описал идеальную стратегию ведения пациентов с различными видами диплопии [5]. Нами были опубликованы результаты исследования, показывающие, что при лечении бинокулярной диплопии назначается призматическая коррекция с использованием ЭПФ. Призма отклоняет ход лучей в сторону ее основания, благодаря чему смещает изображение предметов к своей вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного глаза от общей точки фиксации [2]. Однако исследования, в которых сообщаются данные об успешном применении призм при парезе взора, ограничены несколькими сериями случаев, в которых отсутствуют подробности смещения глаз и методика назначения призм [7].

    В 2020 г. В.И. Сердюченко в своей работе об использовании призм говорила о том, что двойные призмы позволяют пациентам с надъядерным параличом менять направление взгляда [3].

    Знания, полученные в исследованиях K. Erkan Turan и соавт. (2017), способствовали более широкому использованию призм при косоглазии в том числе и при парезе взора. Авторы считали, что применение призматической коррекции эффективно уменьшает ВПГ по всем трем осям [8].

    Таким образом, исходя из наших данных и данных научной литературы, можно сделать вывод, что призмы являются эффективной терапией для симптоматического устранения диплопии и ВПГ у пациентов с парезом взора.

    Заключение

    При парезе взора необходимо использовать все методы лечения, которые могут избавить пациента от диплопии и ВПГ. Применение призматической коррекции в сочетание с этиопатогенетическим лечением у пациентов с парезом горизонтального взора необходимо в качестве симптоматической терапии для устранения диплопии и ВПГ для улучшения качества жизни пациента, так как не существует радикального медикаментозного или хирургического лечения данного заболевания.

    

    Информация об авторах

    Галина Владимировна Гладышева, врач-офтальмолог, g.v.gladysheva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5958-9604

    Игорь Леонидович Плисов, д.м.н., plisov_rus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5120-8360

    Наталья Геннадьевна Анциферова, к.м.н., врач-офтальмолог, https://orcid.org/0000-0002-3096-0024

    Варвара Борисовна Пущина, врач-офтальмолог, https://orcid.org/0000-0002-5596-0805

    Information about the authors

    Galina V. Gladysheva, Ophthalmologist, g.v.gladysheva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5958-9604

    Igor L. Plisov, Doctor of Sciences in Medicine, plisov_rus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5120-8360

    Natalya G. Antsiferova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, https://orcid.org/0000-0002-3096-0024

    Varvara B. Pushchina, Ophthalmologist, https://orcid.org/0000-0002-5596-0805

    Вклад авторов в работу:

    Г.В. Гладышева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста.

    И.Л. Плисов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.Г. Анциферова: сбор, анализ и обработка материала.

    В.Б. Пущина: сбор, анализ и обработка материала.

    Authors contribution:

    G.V. Gladysheva: significant contribution to the concept and design of the work, writing.

    I.L. Plisov: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    N.G. Antsiferova: collection, analysis and processing of material.

    V.B. Pushchina: collection, analysis and processing of material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 15.02.2023

    Переработана: 11.04.2023

    Принята к печати: 12.05.2023

    Originally received: 15.02.2023

    Final revision: 11.04.2023

    Accepted: 12.05.2023