Патогенетически ориентированные подходы к профилактике и лечению посттравматических и послеоперационных неинфекционных воспалительных осложнений в глазу

  ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, г. Москва
  Кировская клиническая офтальмологическая больница, г. Киров
  
  Частота посттравматических и послеоперационных неинфекционных воспалительных осложнений значительна: после осложненного проникающего ранения она составляет 25–35 %, после однократной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ — 2–6 %, значительно возрастая до 25–32 % после повторных хирургических вмешательств или операций на травмированных глазах [1, 2, 5, 9].
  Одним из факторов риска посттравматического внутриглазного воспаления является вторичная иммунная недостаточность (ВИН), которая возникает вследствие стрессиндуцирующего влияния проникающей травмы и хирургического вмешательства как «дозированной травмы», а также действия ряда неблагоприятных факторов, включая экологические и социальные факторы. Частота ВИН после проникающей травмы составляет в пределах 32–39 % и возрастает до 71–74 % при осложненном течении посттравматических и послеоперационных увеитов [5, 9].
  С целью профилактики послеоперационных воспалительных реакций проводится иммунокоррекция ВИН в ранние сроки после осложненного проникающего ранения и в предоперационном периоде за 5–7 дней чаще до повторного хирургического вмешательства с помощью таких иммуномодуляторов, как тимоген, тималин, полиоксидоний, миелопид и др. [5, 9, 13]. Применение тимогена со 2–3 дня после проникающей травмы в течение 5–7 дней позволило в 4 раза снизить частоту посттравматического затяжного увеита [5]. У нас имеется опыт дифференцированного назначения иммуномодуляторов: при выявлении в дооперационном периоде клинических признаков ВИН в форме инфекционного синдрома мы применяли иммуномодулятор полиоксидоний, назначение которого позволило снизить частоту послеоперационных воспалительных реакций с 20 % до 8 %; при выявлении аутоиммунного синдрома или осложненного течения предыдущих операций — иммуносупрессивный препарат циклоспорин Гексал, что позволило в 2 раза снизить частоту послеоперационных воспалительных реакций [7, 9].
  На стадии острого реактивного воспаления, возникающего практически у каждого больного (90–95 %) после проникающего ранения, происходит каскад патофизиологических процессов — активация свободнорадикальных процессов с выбросом первичных и вторичных свободных радикалов, биологически активных веществ, оксида азота (NО), что приводит к локальной сосудистой реакции, повышению проницаемости ГОБ, миграции в очаг воспаления иммунных клеток и выработкой цитокинов [10].
  Активация процессов ПОЛ явилась патогенетическим обоснованием для назначения с первых дней после травмы и оперативных вмешательств антиоксидантов — эмоксипина, витаминов С, Е, мексидола и др. [11]. Перспективно применение селективных антиоксидантов, избирательно действующих на отдельные радикалы (супероксиддисмутаза, каталаза), а также новых синтетических антиоксидантов.
  В последние годы новым направлением в изучении патогенеза раневого процесса и послеоперационных воспалительных реакций явилось изучение NО. Исследования показали, что NO является медиатором воспаления и снижение или повышение уровня его метаболитов в дооперационном периоде или в первые сутки после повторной операции является фактором риска осложненного течения [3, 4, 9]. Затяжное течение раневого процесса в глазу, возможно, обусловлено недостаточной выработкой NO и может служить показанием для проведения NО-терапии [4, 6]. При повышении синтеза NO в первые дни после травмы или повторной операции показано применение неспецифических ингибиторов NО-синтаз, в качестве которых показано применение кортикостероидов (КС), которые блокируют NО, снижают проницаемость ГОБ, оказывая противовоспалительный эффект. Однако они действуют в основном на индуцибельную NО-синтазу и, кроме того, они тормозят процессы регенерации. Патогенетически обоснованным и, как показали проведенные нами экспериментальные исследования, наиболее эффективным в связи с действием на ранние стадии раневого процесса обладает циклоспорин А [8, 9]. С другой стороны, перспективно применение селективных ингибиторов провоспалительных цитокинов, содержащих МКАТ к TNF-α (инфлюксимаб, ремикейд) в сочетании ингибиторами NO-синтаз при повышенном уровне метаболитов NО в слезной жидкости поврежденного глаза. Дальнейшее изучение специфических ингибиторов NO таких, как L-NAMЕ, открывает новые возможности в коррекции NO-зависимых процессов при повреждении глаза.
  Нарушение проницаемости ГОБ, повреждение тканей глаза и формирование аутоиммунных реакций по общим законам аутоиммунитета определило традиционное иммуносупрессивное направление в лечении затяжного или хронического посттравматического и послеоперационного воспаления с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и КС, снижающих проницаемость ГОБ и подавляющих иммунопатологические реакции [1, 12]. В последние годы на смену неселективным НПВП пришли селективные препараты — найз, целебрекс, мовалис, а также селективный иммуносупрессивный препарат циклоспорина, механизм иммуносупрессивного действия которого связан с торможением активации Т-лимфоцитов и клеточно-опосредованных реакций. Лечение ранних воспалительных экссудативных реакций после повторных операций низкими дозами циклоспорина Гексал (2,0–2,5 мг/кг) в виде коротких курсов (5–10 дней) является альтернативой системному применению КС [8].
  Таким образом, многофакторный генез посттравматических и послеоперационных воспалительных осложнений определяет современную патогенетически ориентированную систему их профилактики и лечения.