Патогенетические и клинические аспекты неоваскулярной и факогенной вторичной (рефрактерной) глаукомы

    Введение

    Распространенность вторичной глаукомы в мире высока (от 6 до 22%), что обуславливает важность ее своевременной диагностики [1, 2]. Вторичная глаукома является полиэтиологическим многофакторным заболеванием, отличающимся разнообразием патогенетических механизмов и клинических проявлений. Она представляет из себя последствие другой глазной патологии и может также возникать вследствие экстраокулярных заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза, гигантоклеточного артериита и др.). Среди наиболее часто встречающихся причин возникновения вторичной глаукомы выделяют: ишемические состояния структур глаза, патологические состояния хрусталика, воспалительные, опухолевые заболевания глаз, последствия травм [3].

    Данные о распространенности различных видов вторичной глаукомы в РФ весьма разрозненны. Так, С.Л. Кузнецов (2015) изучал структуру вторичных глауком в период с 2008 по 2012 г. на базе ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница». При выяснении этиологии вторичных глауком на основе анализа 212 историй болезни было выявлено, что в 47,64% случаев имелась факогенная, в 27,36% – неоваскулярная, в 15,09% – посттравматическая, в 8,96% – увеальная, в 0,9% – неопластическая разновидности вторичных глауком [4].

    Изучая распространенность различных видов глаукомы среди жителей Тюменской области на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» О.С. Коновалова и соавт. (2014) отмечают, что вторичная глаукома составляет 16,9% случаев. Среди отдельных ее форм: 61,1% – факогенная, 17% – увеальная, 13% – травматическая, 7% – неоваскулярная, 1,9% – глаукома артифакичного глаза [5].

    А.Э. Бабушкин и соавт. (2020) исследовали распространенность различных видов глаукомы в Республике Башкортостан в период с 2010 по 2018 г. по данным статистических отчетов городов и районов Республики Башкортостан, а также Уфимского НИИ глазных болезней и ФКУ «Главное бюро МСЭ по РБ». Оказалось, что вторичная глаукома составила 2% среди всех видов глаукомы, при этом в 35% случаев выявлена сосудистая, в 27,5% – посттравматическая, в 20,1% – увеальная ее разновидности [6].

    Одними из периодически встречающихся клинических форм вторичной глаукомы являются: неоваскулярная и факогенные ее разновидности. В клинической классификации глауком, предложенной А.П. Нестеровым (1995), они подразделяются соответственно на факолитическую, факоморфическую, факотопическую формы, а неоваскулярная относится к сосудистой.

    Обе разновидности вторичной глаукомы включены в национальное руководство по глаукоме [7].

    О.Б. Ченцова и соавт. (2014) классифицируют факогенную и неоваскулярную разновидности вторичных глауком в соответствии с анатомо-патогенетическим принципом, предложенным профессором Д.С. Кролем [8]:

    1. Факогенная вторичная глаукома:

    • факоморфическая (набухающая катаракта);

    • факотопическая (подвывих/вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело);

    • факолитическая (выход крупных белковых молекул из капсулы хрусталика при перезревании катаракты);

    • факотоксическая (аутоиммунное воздействие хрусталиковых масс, находящихся во влаге передней камеры).

    2. Неоваскулярная вторичная глаукома:

    • рубеоз радужки и угла передней камеры (УПК);

    • тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС);

    • тотальная гифема.

    Дж.Р. Дуглас (2010) классифицирует факогенную глаукому следующим образом [9]:

    1. Факогенная открытоугольная глаукома:

    • факолитическая;

    • факоанафилактическая;

    • глаукома хрусталиковых масс.

    2. Факогенная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком и без:

    • факоморфическая;

    • факотопическая.

    M.B. Shields, G.K. Krieglstein (1993) все разновидности вторичных глауком подразделяют на открытоугольный и закрытоугольный типы (таблица), которые в последующем классифицируются на отдельные подтипы, в зависимости от механизма повышения внутриглазного давления (ВГД) [10].

    Цель

    Рассмотреть неоваскулярную и факогенную разновидности вторичной глаукомы, с которыми приходится сталкиваться офтальмологам в повседневной клинической практике.

    Неоваскулярная глаукома

    Неоваскулярная глаукома (НВГ) наиболее часто формируется при пролиферативной диабетической ретинопатии (33–64%) и при ишемическом типе тромбоза ЦВС (до 45% случаев). Среди заболеваний, приводящих к НВГ, упоминаются: глазной ишемический синдром, окклюзия центральной артерии сетчатки, длительно текущие хронические и рецидивирующие эндогенные увеиты, атеросклероз каротидных артерий, височный артериит, внутриглазные опухоли, отслойки сетчатки и др. [11–15].

    Согласно современному пониманию, формирование и прогрессирующий рост новообразованных сосудов в сетчатке и витреальной полости обусловлен дисбалансом про/антиангиогенных факторов. К факторам, стимулирующим ангиогенез, относятся: фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF), трансформирующий фактор роста (transforming growth factor beta, TGF-β), фактор роста фибробластов, интерлейкин (interleukin, IL) 8, ангиопоэтины, инсулиноподобный фактор роста I и II, белки, связывающие инсулиноподобные факторы роста, фактор некроза опухоли-α и IL-6, фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. К антиангиогенным также относится ряд факторов: фактор пигментного эпителия (PEDF), тромбоспондин, ангиостатин, эндостатин и др. [16–20].

    В частности, VEGF способствует повышению экспрессии активаторов плазминогена, участвующих в ангиогенезе, в эндотелиальных клетках капилляров, а также приводит к отложению фибрина [21]. TGF-β –иммунорегуляторный цитокин, инициирующий дифференцировку и пролиферацию фибробластов [22].

    Стимулятором ангиогенеза является также HGF, реализующийся через опосредованные механизмы, заключающиеся в привлечении некоторых типов эпителиальных клеток, меланоцитов, клеток сосудистого эпителия [23].

    Кроме того, ангиогенез стимулируют также провоспалительные цитокины: IL-6, отвечающий за контроль иммунного ответа и активно участвующий в воспалительном процессе [24].

    IL-8 привлекает воспалительные клетки, оказывая сопутствующее влияние на защитный механизм, путем регуляции активности нейтрофилов в ишемическом очаге [20, 25].

    На современном этапе патогенетический механизм формирования вторичной НВГ представляется следующим образом. Вследствие диффузной ишемии сетчатки, возникающей на фоне окклюзии ЦВС, диабетической ретинопатии и др., происходит повышенная выработка ангиогенных вазопролиферативных факторов. Лидирующее значение среди них занимает VEGF, запускающий пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, изменение внеклеточного матрикса клеток, что инициирует формирование новообразованных сосудов, распространяющихся поначалу в заднем отрезке глазного дна и затем, по мере прогрессирования процесса, продвигающихся на передний отрезок глаза. На фоне хронической ретинальной гипоксии, обусловленной окклюзиями ретинальных вен, диабетической ретинопатией, позднее запускается также процесс формирования фиброваскулярных мембран, неоваскуляризации переднего отрезка глаза: радужки и УПК, формирование гониосинехий, приводящих к закрытию УПК, к фиброзному перерождению путей оттока водянистой влаги. За счет препятствий к оттоку внутриглазной жидкости формируется стойкое повышение уровня ВГД с формированием и прогрессированием глаукомной оптической нейропатии [18–20, 26, 27].

    Все вышеуказанные изменения подразделяются на четыре последовательные стадии НВГ [28, 29]:

    • прерубеотическая;

    • рубеоз радужки;

    • вторичная открытоугольная глаукома;

    • вторичная закрытоугольная глаукома (синехиальная).

    Прерубеотическая стадия отличается наличием изменений в виде неперфузируемых зон в заднем полюсе сетчатки, неоваскуляризацией диска зрительного нерва, при этом вазопролиферативный процесс не распространяется на передние отделы сетчатки, поэтому клиника глаукомы отсутствует [28].

    Рубеоз радужки характеризуется расширением сосудов, увеличением их метаболической активности с прогрессирующим ростом, при этом первичный очаг располагается интрастромально, с последующим распространением в направлении УПК. Новообразованные сосуды отличаются хрупкостью, разнокалиберностью, случайным ходом и извитостью. На данной стадии отсутствуют причины нарушения оттока внутриглазной жидкости, поэтому симптоматика вторичной НВГ отсутствует, более того, возможна спонтанная регрессия [19, 28].

    Выделяют различные виды рубеоза радужки:

    1. Зрачковый. Характеризуется формированием новообразованных сосудов вдоль зрачкового края радужки в виде мельчайших пучков капилляров или красных пятен, визуализирующихся при большом увеличении.

    2. Ангулярный. Новообразованные сосуды появляются на структурах УПК.

    3. Тотальный. Представляет из себя сочетание двух вышеуказанных видов.

    4. Комбинированный. При этой форме поражение затрагивает центральные отделы и УПК [30].

    Вторичная открытоугольная НВГ патогенетически проявляется при распространении неоваскулярной ткани на поверхность склеральной шпоры, ресничного тела, УПК.

    Разветвляясь, она формирует фиброваскулярную мембрану, механически блокирующую трабекулярную зону, создавая нарушение дренажной функции глаза со стойким повышением ВГД, приводящим к необратимым изменениям диска зрительного нерва [26, 29, 31].

    Вторичная закрытоугольная НВГ возникает вследствие сокращения фиброваскулярной мембраны в радиальном направлении, с натяжением и смещением корня радужки к трабекуле. Это обусловливает закрытие УПК по окружности наподобие застежки «молнии». При возможном распространении эндотелия роговицы на радужку может формироваться картина псевдоугла с развитием болящей НВГ [19, 29–31].

    Клинически это проявляется в виде значительного ухудшения остроты зрения, болевого синдрома, высокого уровня ВГД, отека роговицы, застойной инъекции, выраженного рубеоза радужки с изменением формы зрачка, иногда с выворотом из-за сокращенной фиброваскулярной мембраны, взвеси крови во влаге передней камеры (или ее отсутствием). Гониоскопически визуализируется синехиальное закрытие угла с невозможностью визуализации его структур за линией Schwalbe [28–29, 31].

    Факогенная глаукома

    Данная разновидность вторичной глаукомы возникает вследствие различной патологии хрусталика. Она представлена четырьмя ее разновидностями: факоморфической, факотопической, факолитической, факотоксической. По данным различных авторов, старческая катаракта на отдельных этапах своего развития может осложниться в 5,5–34,8% случаев одним из вышеуказанных видов факогенной глаукомы [2, 32].

    Факоморфическая глаукома обусловлена набуханием кортикальных слоев хрусталика с увеличением объема хрусталика, приводящего к сужению УПК, вплоть до его блокады вследствие зрачкового блока. Известно, что в течение жизни человека происходит увеличение толщины хрусталика на 0,75–1,1 мм. При этом, его передняя поверхность претерпевает значительное смещение кпереди – на 0,4–0,6 мм.

    В некоторых случаях толщина хрусталика может достигать 5 мм и более, создавая при этом более плотный контакт между радужкой и передней поверхностью хрусталика, который приводит к развитию зрачкового блока [33–35].

    Клиника факоморфической глаукомы напоминает приступ первичной закрытоугольной глаукомы: боли в глазу, головные боли, тошнота, выраженная застойная инъекция глазного яблока, широкий зрачок, отек эпителия роговицы, признаки развивающейся или уже сформировавшейся катаракты [36, 37].

    Факотопическая глаукома возникает вследствие нарушения физиологического положения хрусталика при его дислокации или сублюксации, вследствие ослабления или частичного разрыва цинновых связок. Согласно данным Б.В. Романенко (2002) [38], выделяется 3 основных патогенетических механизма ее развития:

    1. Механическая блокада УПК смещенным хрусталиком – формирование зрачкового или иридохрусталикового блока.

    2. Факотопическая глаукома при псевдоэксфолиативном синдроме и врожденных заболеваниях. Данная разновидность обусловлена отложением псевдоэксфолиативного материала на цинновой связке, с поражением ее эластических фибрилл, и, как следствие, формированием частичного или полного разрыва цинновых связок, приводящего к сублюксации или дислокации хрусталика. При врожденных заболеваниях также отмечается недоразвитие трабекулярного, связочного аппарата и наличие в УПК резидуальной ткани.

    3. Клеточно-белковая блокада трабекулы вследствие смещения хрусталика. Возникающий при этом контакт задней поверхности радужной оболочки с хрусталиком приводит к пигментной дисперсии с механической блокадой УПК клетками пигментного эпителия, макрофагами и клетками воспаления. К этому же типу относится факотопическая глаукома по резорбционному типу, при котором высокомолекулярные растворимые протеины выходят через поврежденную или интактную капсулу в передней камере и забивают трабекулярную сеть [32, 38, 39].

    Симптомы данного вида глаукомы варьируют: минимальный подвывих может протекать бессимптомно, прогрессирующее разрушение цинновой связки приводит к приобретению хрусталиком более сферической формы с увеличением степени близорукости, смещение хрусталика вдоль зрачковой оси может привести к монокулярной диплопии, вывих характеризуется высокой степенью гиперметропии. При зрачковом блоке возникает приступ глаукомы с характерными симптомами (покраснение, боль, снижение остроты зрения, головная боль, тошнота, рвота и др.) [39, 40].

    Факолитическая глаукома возникает при созревании или перезревании катаракты. При этом вследствие ферментативного распада кристаллиновых волокон и капсулы хрусталика происходит просачивание помутневшего хрусталикового материала через сформировавшиеся микроскопические дефекты измененной капсулы хрусталика по причине ее лизиса (растворимые протеины с большой молекулярной массой). Диффундировавшие сквозь капсулу протеины стимулируют, в свою очередь, миграцию моноцитов крови и макрофагов, предназначенных для удаления хрусталиковых фрагментов из передней камеры и трабекулярного аппарата во внутриглазную жидкость камер глаза. Последние, поскольку содержат хрусталиковый белок, блокируют трабекулярную сеть с последующим стойким повышением ВГД [41, 42].

    Помимо этого, дополнительными механизмами повышения уровня ВГД являются также: химическое раздражение внутриглазных структур хрусталиковым веществом, дисбаланс осмотического давления между сывороткой крови и камерной влагой из-за повышенного уровня белков в передней камере [42].

    Согласно данным N. Mavracanas и соавт. (2012), выделяют два типа течения факолитической глаукомы [43]: 1-й тип – сверхострое течение, характеризующееся быстрым ликеджем дегенеративных белков хрусталика во влагу передней камеры, при этом водянистая влага отличается наличием только протеинов, макрофаги отсутствуют. 2-й тип – постепенное течение с наличием во влаге передней камеры комбинации белков с макрофагами.

    Симптоматика факолитической глаукомы характеризуется острой болью и гиперемией пораженного глаза, низкой остротой зрения, вплоть до световосприятия. При проведении тонометрии уровень ВГД может быть в пределах высоких значений. Биомикроскопически определяется цилиарная и/или конъюнктивальная инъекция, отек роговицы, глубокая или неравномерная передняя камера, иридофакоденез, складчатость передней капсулы хрусталика, корковые слои в виде молочно-белой жидкости, опущение ядра хрусталика, наличие белых частиц во влаге передней камеры, на передней капсуле скопления макрофагов, фагоцитирующих просочившиеся элементы хрусталика, в некоторых случаях выявляют ретинальный периваскулит [37, 44].

    Факотоксическая глаукома развивается на фоне аутоиммунной воспалительной реакции, направленной против хрусталиковых антигенов, которые высвобождаются при нарушении целостности капсулы. Данный тип глаукомы характеризуется повышением ВГД из-за вовлечения трабекулярной сети в воспаление или ее обструкцию воспалительными клетками. Менее распространенным механизмом является образование синехий с развитием зрачкового блока. Временной интервал между нарушением целостности капсулы и началом воспаления составляет от 24 ч до 14 дней. Клинические признаки включают отек века, хемоз, инъекцию конъюнктивы, отек роговицы, опалесценцию влаги передней камеры, задние синехии и др. Патологически отмечается гранулематозная реакция с полиморфноядерными, эпителиоидными и гигантскими клетками, окружающими хрусталиковый материал [39, 40].

    Заключение

    Неоваскулярная и факогенная разновидности вторичной глаукомы широко распространены. В частности, на территории РФ, в зависимости от региона, на НВГ приходится от 1,9–27,5%, на факогенную – от 17–47,64% всех случаев вторичной глаукомы [4–6]. Хотя, следует отметить, что неоднозначность и разрозненность данных о распространенности этих видов вторичной глаукомы в регионах РФ обусловлена отсутствием их унифицированных кодов по МКБ-10, а также единой базы данных по указанным нозологиям.

    Понимание патогенеза, вариантов клинических проявлений данных разновидностей вторичной глаукомы поможет офтальмологам более своевременно и эффективно выявлять группу риска для сохранения зрительных функций и качества жизни пациентов.

    Информация об авторах

    Сорокин Евгений Леонидович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Баранова Кристина Максимовна – врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru

    Information about the authors

    Evgenii L. Sorokin – Med.Sc.D., Professor, Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Kristina M. Baranova – ophthalmologist of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, naukakhvmntk@mail.ru

    Вклад авторов

    Сорокин Е.Л. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Баранова К.М. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Author’s contribution:

    Sorokin E.L. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Baranova K.M. – collection, analysis and processing of material, writing of text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest There is no conflict of interest.

    Поступила: 18.11.2024

    Переработана: 27.11.2024

    Принята к печати: 02.12.2024

    Originally received: 18.11.2024

    Final revision: 27.11.2024

    Accepted: 02.12.2024