Проблема близорукости является актуальной в офтальмологии в силу распространенности, развития осложнений, которые ограничивают профессиональную деятельность лиц молодого возраста. В последние годы отмечается увеличение такого осложнения как эпителиальные дефекты роговой оболочки транзиторного или постоянного характера у пациентов с миопией высокой степени [1, 4]. Ряд авторов отмечает, что длительная контактная коррекция и эксимерлазерное воздействие на роговицу провоцируют развитие неполноценности эпителия и рецидивирующей эрозии роговицы [2, 5]. В качестве медикаментозной терапии эпителиальных нарушений рекомендуются препараты, активизирующие эпителизацию: баларпан, суперлимф, увлажняющие средства [3, 6].
Цель работы — изучение патофизиологических факторов, способствующих развитию рецидивирующей эрозии роговицы, и оценка эффективности лазерной передней корнеопунктуры у пациентов с миопией высокой степени.
Материал и методы
Обследованы 2 группы пациентов с миопией высокой степени в возрасте от 20 до 32 лет. 1-я группа (основная) включала 38 человек, у которых наблюдалась рецидивирующая эрозия роговицы; 2-я группа (контрольная) включала 30 пациентов с аналогичной степенью миопии.
Методы исследования включали: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию. Состояние слезопродукции определяли функциональными пробами (Ширмера и по Норну). Глазную гемодинамику изучали по данным цветового допплеровского картирования на аппарате «ACUSON» (Aspen, США): V(s) – систолическую скорость кровотока в глазничной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), глазничной вене (ГВ). Состояние перилимбальной микроциркуляции оценивали биомикроскопически. Чувствительность роговицы исследовали с помощью альгезиметра Добромыслова в 9 точках роговой оболочки. У части пациентов выполнена ретинальная томография диска зрительного нерва и перипапиллярной зоны сетчатки на ретинальном томографе «Heidelberg Retina Tomograph II» (Германия).
Результаты
Рис. 1. Протокол HRT пациентки из 1-й клинической группы
Рис. 2. Протокол HRT пациента из 2-й клинической группы
Пациенты 1-й группы отмечали, что в течение последних 6-8 лет постоянно пользовались контактной коррекцией мягкими линзами, из них у 21 пациента была выполнена эксимерлазерная коррекция — ЛАСИК. У пациентов 1-й группы в течение 2 лет периодически появлялись признаки раздражения глаз, чувство инородного тела, которые сочетались с эрозией роговицы. Пациенты 2-й группы пользовались очковой коррекцией и периодически контактной коррекцией.
Исследование рефракции, длины глазного яблока показали, что у пациентов 1-й группы достоверно больше сила миопии и длина глазного яблока (табл. 1).
Исследование волосковой чувствительности роговицы выявило ее снижение у пациентов 1-й группы на 16% по сравнению с данными 2й группы. Волосковая чувствительность у пациентов 1-й группы составила 6,75±0,22 (σ =1,37), а во 2-й группе — 8,0±0,14 (σ =0,79) (Т=4,8 ρ<0,04).
Рефракция и длина глазного яблока у пациентов с миопией в сравниваемых группах
Показатели глазного кровотока у пациентов с высокой миопией в сравниваемых группах
Изучение состояния глазной гемодинамики показало, что у пациентов 1-й группы наблюдается снижение кровотока на 25% в ЗДЦA и на 20% — в ГВ по сравнению с данными 2-й группы (табл. 2).
Биомикроскопическая оценка перилимбальных сосудов показала, что у пациентов 1-й группы в 78,9% (30 пациентов) определялись зоны аваскуляризации и патологической васкуляризации с врастанием сосудов в прозрачную часть роговицы, в то время как во 2-й группе аналогичные изменения наблюдались в 26,6% (8 пациентов).
Изучение взаимосвязи между степенью изменения показателей гемодинамики и площадью хориоидальной атрофии в перипапиллярной зоне глазного дна с использованием ретинальной томографии также позволило выявить существенные различия у пациентов сравниваемых групп. У пациентов 1-й группы (рис. 1) наблюдалась круговая хориоидальная атрофия, которая сочеталась со снижением поперечного сечения нервных волокон по контуру в пределах 0,96-1,30 мм², в среднем (1,16±0,024 мм², σ=0,15). У пациентов 2-й группы (рис. 2) с лучшими показателями глазной гемодинамики хориоидальная перипапиллярная атрофия носила ограниченный характер и сочеталась с достоверно (ρ<0,05) более высоким показателем поперечного сечения нервных волокон по контуру ДЗН в пределах 1,36-1,59 мм² (в среднем 1,529±0,012 мм²).
Исследование показателей слезопродукции выявило значительное снижение основной (на 24%) и базальной (на 21,2%) слезопродукции у пациентов 1-й группы по сравнению с данными 2-й группы (табл. 3).
Результаты проведенных исследований позволили заключить, что в случаях развития неполноценности эпителия, типа рецидивирующей эрозии роговицы, наблюдается сочетание ряда патофизиологических факторов у пациентов с миопией высокой степени: снижение кровотока в цилиарных артериях более чем на 15% в сочетании с замедлением венозного кровотока, которые способствуют нарушению метаболических процессов в структурах переднего и заднего сегмента глаза. Это обстоятельство подтверждается снижением чувствительности роговицы, снижением секреторной функции слезных желез (основной и добавочных), развитием хориоидальной атрофии и снижением толщины нервных волокон у пациентов с миопией высокой степени. Полученные результаты позволили обосновать и разработать новый способ лечения пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы (Должич Р.Р., Пятницына В.В. Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы. Заявка на изобретение № 2008120109⁄14 с приоритетом от 20.05.2008 г.). Предложенный способ включает проведение передней корнеопунктуры (ПКП) в сочетании с инстилляцией корнерегеля по 1 кап. 2 раза в день, оксиала — по 1 кап. 2 раза в день до наступления эпителизации и приема препарата фезам по 1 таб. 2-3 раза в день в течение 2 мес. для активации глазной микроциркуляции. ПКП выполняется с помощью ND:YAG-лазера мощностью ≤1,0 мДж с нанесением корнеопунктуры по периметру эрозии роговицы числом 25-50 одиночных импульсов. Мониторинг за пациентами 1-й группы в течение лет выявил отсутствие рецидивов эрозии роговицы в 84,2% случаев (32 пациента). Острота зрения оставалась стабильной. Мы не отметили изменений в рефракции и кератотопографии после проведенного лечения. Исследование клинико-функциональных показателей выявило их повышение на фоне проводимого лечения: скорость кровотока в ЦА — на 12,2% и ГВ — на 9,8%; показатели слезопродукции — на 14-19%; чувствительность роговицы — на 17,6%.
Выводы
1. На развитие рецидивирующей эрозии роговицы у пациентов с миопией высокой степени влияет сочетание нескольких патофизиологических факторов: снижение глазного кровотока в цилиарных артериях, угнетение секреторной функции слезных желез, снижение чувствительности роговицы.
2. Факторами риска развития рецидивирующей эрозии роговицы являются: длительное ношение контактных линз с нарушением режима и эксимерлазерная коррекция миопии высокой степени.
3. ПКП в сочетании с медикаментозной терапией позволяет повысить эффективность лечения пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы у 84,4% пациентов.
4. ПКП является безопасной, доступной и легкопереносимой пациентами процедурой.
Поступила 30.04.09
