Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.736 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2023-4-35-38 |
Таскина Е.С., Логунов Н.А., Харинцева С.В., Макарчук Н.А.
Патогенез, ангиогенез диабетического макулярного отека и общая характеристика его лечения (Обзор литературы. Часть I)
Актуальность
Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в мире растет и является серьезной медицинской проблемой для людей трудоспособного возраста. В глобальном масштабе СД включен в список одной из основных причин слабовидения и слепоты, демонстрируя тенденцию к увеличению за последние 30 лет. Общая распространенность диабета среди людей в возрасте от 20 до 79 лет составляет 10,5% (536,6 млн) в 2021 г., и, по прогнозам, вырастет до 12,2% (783,2 млн) в 2045 г. Рост числа пациентов с СД соответственно повышает и количество вызванных им осложнений, в частности, со стороны глаз речь чаще всего идет о диабетической ретинопатии (ДР). Она является одним из наиболее часто диагностируемых поражений сетчатки, которое нередко приводит к слепоте и слабовидению. По оценкам, в мире около 93 млн человек страдают ДР, которая является 5-й по значимости причиной потери зрения среди населения трудоспособного возраста [1].
Среди офтальмологических нарушений при СД самый серьезный визуальный прогноз зависит от наличия диабетического макулярного отека (ДМО). Причем последний может развиться при любой стадии ДР и характеризуется скоплением экссудативной жидкости в области желтого пятна. Согласно результатам проведенного метаанализа, глобальная распространенность ДМО, подтвержденная данными оптической когерентной томографии, составила в целом 5,81% в странах с низким и средним уровнем дохода и 5,14% в странах с высоким уровнем дохода [2].
Патогенез развития диабетического макулярного отека
С учетом того, что все клетки сетчатки взаимозависимы, было высказано предположение, что ДР обусловлена изменениями в сосудисто-нервных структурных единицах сетчатки (представлены нервными, глиальными и сосудистыми клетками) и не является просто микрососудистым осложнением диабета [3]. При этом клеткам Мюллера, представляющим собой тип макроглии, где происходит обмен питательными веществами и кислородом, отводится важная роль во взаимодействии нейронов и кровеносных сосудов, т.е. в стабильности гомеостаза сетчатки и целостности гематоретинального барьера. При этом внутрицитоплазматический отек клеток Мюллера рассматривается как важная анатомическая основа отека в области макулы и образования кистозной полости при ДМО. Согласно современным данным, дегенеративные изменения в нейронах сетчатки предшествуют микрососудистым изменениям, при этом апоптоз нейронов наблюдается в течение нескольких недель после начала диабета [4–6].
ДМО является многофакторным заболеванием и включает утолщение желтого пятна в результате потери перицитов и выхода жидкости из капилляров сетчатки, а также изменение базальной мембраны с потерей плотных соединений эндотелия сетчатки в результате хронической гипергликемии [5, 6]. При ДМО внеклеточная жидкость может накапливаться как в интраретинальных полостных структурах – во внутреннем ядерном и наружном плексиформном слоях (кистозный макулярный отек), так и в субретинальной области, и внутри клеток, вызывая их отек с возможным последующим некрозом. Учитывая возникновение отека в центральной зоне сетчатки, где фоторецепторные клетки расположены наиболее плотно, у большинства пациентов наблюдаются обратимое или постоянное нарушение зрения [7].
При СД глюкотоксичность вызывает хронические осложнения в связи с накоплением конечных продуктов расширенного гликирования, активацию протеинкиназы С (Protein kinase C, PKC), активацию гексозаминового пути окисления глюкозы и повышение внутриклеточного уровня диацилглицерина [8]. Активация PKC изменяет проницаемость сосудов и приводит к усилению неоваскуляризации, гипоксии, нарушению гематоретинального барьера, а повышение уровня активных форм кислорода играет существенную роль в структурных аномалиях, наблюдаемых при микроангиопатии [9, 10].
Ангиогенез при диабетическом макулярном отеке
Хроническая гипергликемия вызывает окислительное повреждение эндотелиальных клеток сосудов с последующим ишемизацией тканей, в результате которой избыточно синтезируются различные факторы роста, включая плацентарный фактор роста (Placental growth factor, PlGF), инсулиноподобный фактор роста-1 (Insulin-like growth factor 1, IGF-1), фактор стромального происхождения-1 (Stromal cellderived factor 1, SDF-1), фактор пигментного эпителия (Pigment epithelium-derived factor, PEDF), моноцитарный хемотаксический фактор (Monocyte chemotactic protein 1, МСР), фактор роста фибробластов (Fibroblast growth factors, FGF) и фактор роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor, VEGF). Семейство последнего у человека включает пять молекул, которые реализуют свои эффекты через три типа рецепторов (VEGF Receptor), причем основным фактором ангиогенеза является VEGF-A (с несколькими изоформами по количеству аминокислот и наиболее значимой при ДМО – VEGF-A165) через рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2, отвечающие за стимуляцию миграции макрофагов и пролиферацию эндотелиальных клеток и фибробластов с запуском ангиогенеза. При этом высокий показатель VEGF, в выработке которого участвуют различные клетки (эндотелиоциты, перициты, нейроны и др.), является одной из ведущих причин проницаемости сосудов и возникновения ДМО, опосредуя несколько процессов (ангиогенез, пролиферацию, новаскуляризацию и т.д.), участвующих в патогенезе данного состояния, особенно на начальных стадиях болезни [10– 12]. При персистирующем ДМО возникает гиперсекреция различных медиаторов (например, фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов-6 и -8 и т.д.), что способствует хронизации воспаления и распространению отека [13].
Общая характеристика лечения диабетического макулярного отека
Лечение ДМО включает первичное лечение СД, лазерную фотокоагуляцию сетчатки и фармакотерапевтические средства, нацеленные воздействовать на медиаторы, а именно – антиангиогенную терапию. Согласно современным клиническим рекомендациям, интравитреальная фармакотерапия, основанная на ингибировании VEGF, в настоящее время является первой линии лечения ДМО [14]. Положительный эффект от лазерной коагуляции сетчатки возможен только в случае значения толщины центральной зоны сетчатки менее 350 мкм [4].
Проведенные крупномасштабные рандомизированные исследования показали значительный функциональный и морфологический эффекта анти-VEGF-терапии [4]. Согласно последнему отчету от DRCR.net, показывающему 5-летние результаты применения анти-VEGF-препаратов, при интравитреальной инъекции ранибизумаба, бевацизумаба и афлиберцепта среднее значение максимальной корригированной остроты зрения у пациентов с ДМО улучшилось по сравнению с исходным уровнем на 7,4 буквы за 2 года, но снизилось на 4,7 буквы за период от 2 до 5 лет [15]. Тем не менее по-прежнему существует значительное число пациентов, которые не реагируют на традиционное лечение и/ или имеют кратковременный положительный эффект с развитием рецидивов [7].
Снижение качества жизни из-за потери зрения усугубляется также необходимостью помимо лечения основного заболевания (СД) постоянными визитами к офтальмологу. Так, в год этим пациентам требуется в среднем около 8 посещений офтальмолога, в дополнение к примерно 10 посещениям врачей других специальностей, включая эндокринолога [16]. Результаты реальной клинической практики показывают, что фактическое количество инъекций анти-VEGF-препаратов и доля пациентов с улучшением остроты зрения намного меньше, чем в рандомизированных контрольных исследованиях [17, 18]. Это связано с тем, что пациенты не всегда соблюдают обязательные контрольные визиты и могут пропускать инъекции. В течение первого года лечения ¼ пациентов прекращает лечение, а половина оставшихся прерывают лечение более чем на полгода. Только 1/3 пациентов соблюдает режим лечения и контрольных визитов к врачу [19]. Такая ситуация вызвана в том числе высокой стоимостью препаратов как для здравоохранения, так и для пациентов. Причинами недостаточной эффективности анти-VEGF-терапии могут явиться большое количество инъекций и контрольных осмотров, пропуски инъекций из-за наличия сопутствующих заболеваний или ограничений мобильности пациентов.
Выбор между различными видами анти-VEGF-терапии для начала лечения ДМО требует учета многих факторов, включая стоимость лечения и эффективность [7]. Несмотря на прогресс в анти-VEGF-терапии, оптимальная частота инъекций и продолжительность курса лечения все еще в значительной степени не определены.
Заключение
ДМО является одной из ведущих причин потери зрения, связанной с СД вообще и ДР в частности. Новые данные о патогенезе развития этого состояния изменили парадигму его лечения, а интравитреальные инъекции анти-VEGF-препаратов стали терапией первой линии во всем мире. Существует необходимость дальнейшего изучения механизмов развития ДМО с целью улучшения терапии, направленной на триггерные точки его патогенеза.
Информация об авторах
Елизавета Сергеевна Таскина, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, taskins@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-6223-8888
Николай Анатольевич Логунов, к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии, headway10@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9604- 2683
Светлана Владимировна Харинцева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, s.v.19.28@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-8899-5465
Наталия Алексеевна Макарчук, ассистент кафедры офтальмологии, serebryakova_natalia.al@mail.ru, https://orcid.org/0009-0002- 9555-5377.
Information about the authors
Elizaveta S. Taskina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, taskins@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-6223-8888
Nikolay A. Logunov, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Ophthalmology, headway10@mail.ru, https://orcid. org/0000-0001-9604-2683;
Svetlana V. Kharintseva, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, s.v.19.28@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-8899-5465
Natalia A. Makarchuk, Assistant of the Department of Ophthalmology, serebryakova_natalia.al@mail.ru, https://orcid.org/0009-0002-9555-5377
Вклад авторов:
Е.С. Таскина: концепция и дизайн исследования, написание текста, научное и техническое редактирование текста.
Н.А. Логунов: написание текста, научное и техническое редактирование текста.
С.В. Харинцева: научное и техническое редактирование текста.
Н.А. Макарчук: техническое редактирование текста.
Authors’ contribution:
E.S. Taskina: the concept and design of the study, writing the text, scientific and technical text editing.
N.A. Logunov: writing the text, scientific and technical editing of the text.
S.V. Kharintseva: scientific and technical text editing.
N.A. Makarchuk: technical text editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: None.
Поступила: 01.11.2023
Переработана: 10.11.2023
Принята к печати: 15.11.2023
Originally received: 01.11.2023
Final revision: 10.11.2023
Accepted: 15.11.2023
Страница источника: 35
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59624
Просмотров: 1189
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн