Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

NEW ERA Комбинированная хирургия переднего и заднего отрезков глаза

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «XIII Съезд Общества офтальмологов России»

NEW ERA Talk to: психолог

NEW ERA Talk to: психолог

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2024 XIV Международная конференция по офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Белые ночи» 2024

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Новые технологии в офтальмологии 2024. Республиканская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:
617.751.6:616-085

DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2023-3-48-54

Патогенез и описания амблиопии. Часть 2. Анализ определений


    

    Взгляды на амблиопию в русскоязычной литературе

    Вплоть до начала XXI в. описание амблиопии в отечественной литературе по существу менялось незначительно. Сопоставляя определения амблиопии из статей и монографий разных лет, написанных авторитетными отечественными специалистами и опубликованных в период с 1930 г., можно видеть то, что в них фигурируют фактически одни и те же признаки, выраженные разными словами: (1) сниженная острота зрения; (2) отсутствие видимых органических поражений глаза и зрительного нерва; (3) неэффективность коррекции рефракции при обследовании; (4) функциональный характер расстройства мозговых механизмов зрительного анализатора [1–5].

    Наряду с этим с 1990-х гг. в формулировках стали добавляться аспекты нарушения онтогенетического развития и ограничения сенсорного опыта [6–10]. Для примера напомним лаконичную формулировку А.А. Шпака: «Под амблиопией понимают некорригируемое нарушение зрительных функций, развивающееся в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в период развития зрительной системы» [6].

    Для полноты картины добавим две более развернутые формулировки – из работ Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.Е. Вакуриной [7] и В.В. Нероева, М.В. Зуевой, Н.М. Маглакелидзе [10]: Амблиопия – это «моно- или бинокулярное снижение зрительных функций без видимых органических поражений зрительного анализатора, которое возникло в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в период развития зрительной системы» [7]. «Амблиопию можно охарактеризовать как заболевание зрительной системы, связанное с нарушением процесса ее постнатального развития, характеризующееся односторонней или двусторонней зрительной недостаточностью, степень которой не соответствует пропорции видимых структурных аномалий органа зрения. Амблиопия является следствием адаптации нейронов зрительной системы к аномальному сенсорному опыту в детстве» [10].

    Ни одно из этих определений нельзя считать полностью удовлетворительными и охватывающими все формы амблиопии.

    Накопление многолетнего клинического опыта привело к тому, что общее определение амблиопии используется редко, так как лечение разных ее форм, выделенных на основании этиологии заболевания, имеет четкую специфику. Приводимые разными авторами классификационные списки форм амблиопии несколько различаются, но следующие пять форм обычно присутствуют во всех списках.

    Дисбинокулярная (страбизматическая) амблиопия, обусловленная длительным бездействием или сниженным участием одного из глаз в процессе бинокулярного зрения, вследствие чего наблюдаются изменения в соответствующих нервных путях и возникает расстройство центральных механизмов бинокулярного восприятия.

    Обскурационная (депривационная) амблиопия, развивающаяся вследствие наличия препятствий (таких как помутнение оптических элементов глаза или частичное опущение верхнего века) на пути световых лучей к сетчатке глаза, затрудняющих участие пораженного глаза в нормальном процессе зрения.

    Рефракционная амблиопия, возникающая при длительном существовании на сетчатке нечетких изображений из-за отсутствия адекватной, объективно требующейся пациенту оптической коррекции рефракции.

    Анизометропическая амблиопия, развивающаяся из-за существенно неодинаковой рефракции левого и правого глаза, следствием чего является разная величина изображений объектов на двух сетчатках, затрудняющая формирование единого объемного бинокулярного образа и стимулирующая переход в режим монокулярного зрения с подавлением одного из зрительных каналов.

    Истерическая амблиопия – редко встречающаяся форма, которая может возникать внезапно из-за эмоционального потрясения или стресса. В зависимости от силы эмоций, потеря зрения может быть полной или частичной, сохраняясь от нескольких часов до нескольких месяцев. Причисление последнего вида заболевания к амблиопии представляется нам неправомерным, но обсуждение возникающих вопросов выходит за рамки данной статьи.

    Наибольшее число исследований посвящено дисбинокулярной амблиопии, по-видимому, не только потому что эта форма заболевания является наиболее распространенной (около 75% от всех случаев), но и потому, что она сочетается с косоглазием (вызывающим не только физиологические, но и психологические проблемы) и лечится одновременно с ним.

    Хотя определения и описания амблиопии, имеющиеся в современных отечественных энциклопедиях, учебниках и монографиях, в основе своей соответствуют более ранним, рассмотренным выше, в статьях последних лет все чаще встречаются изменения. Общей отличительной чертой современных текстов является включение дополнительных признаков нарушения зрения при амблиопии и расширение списка конкретных причин этого нарушения. Дополнительные признаки выбираются весьма произвольно. Некоторые из них могут быть прямым следствием сниженной остроты зрения, и тогда нет смысла их добавлять, а некоторые явно включаются в симптоматику амблиопии неправомерно, поскольку они, вероятнее всего, связаны с индивидуальными сопутствующими заболеваниями.

    В современных описаниях и определениях амблиопии нередко имеются указания на конкретную офтальмопатологию, в том числе и на уровне глаза, что ранее совершенно исключалось. Указываются также глазодвигательные и аккомодационные нарушения. Для примера приведем несколько выдержек из современных формулировок, не указывая конкретных источников, поскольку целью данной статьи является не критика авторских определений, а поиск адекватной формулировки, не противоречащей накопленной информации.

    1. Амблиопия – это «низкое качество зрения детей первых лет жизни, представленное различными формами врожденной офтальмопатологии, а именно в виде содружественного косоглазия, дискорректной аметропии, обскурации оптики глаза, нистагма, ахромазии и истерии».

    2. «Амблиопия – это заболевание органов зрения, которое характеризуется нарушением зрительных функций и сопровождается прогрессирующим ухудшением остроты зрения, цветовосприятия и отсутствием возможности фокусировки взгляда».

    3. «Обскурационная амблиопия возникает при нечеткости изображений на сетчатке, причинами которой могут быть птоз верхнего века, врожденные или приобретенные помутнения роговицы, врожденная или приобретенная катаракта, персистирующая артерия стекловидного тела глаза, гемофтальм».

    4. Неврогенная амблиопия развивается при любых поражениях зрительного нерва.

    5. Макулогенная амблиопия возникает при врожденных или приобретенных поражениях центральной области сетчатки.

    6. Нистагмическая амблиопия развивается на фоне нистагма, связана со снижением временного интервала попадания четкого изображения на сетчатку на фоне колебаний глазного яблока.

    Выделенные жирным шрифтом изменения свидетельствуют о размывании четкости критериев амблиопии и о смешении причин и признаков этого заболевания и сопутствующих патологий у части пациентов. Очевидно, что подробности более уместны в частных определениях, а в общем определении нужно их избегать, давая обобщенные формулировки.

    Взгляды на амблиопию во франкоязычной литературе

    По доступной нам информации, представители французской офтальмологической школы придерживаются наиболее неопределенных взглядов на амблиопию. Не имея возможности детально проанализировать большой массив франкоязычных источников, мы остановимся здесь только на одном достаточно авторитетном учебном пособии, которое переиздавалось во Франции несколько раз и было переведено на русский язык. Это книга “Manuel de strabologie. Aspects cliniques et therapeutiques” («Руководство по страбологии. Клинические и терапевтические аспекты») [11]. Авторы книги – Николь Жанро и Валери Дюкре (N.Jeanrot, V. Ducret) – известные специалисты в области диагностики и лечения бинокулярных расстройств, ортоптисты, которые тесно сотрудничали с офтальмологами и занимались преподаванием, что определяло необходимость постоянного просмотра и анализа новой информации и ее учета в курсах лекций для совершенствования подготовки врачей. В четвертом издании указанного французского руководства, переведенном на русский язык в 2022 г., дано следующее определение амблиопии: «Амблиопия может быть определена как одно- или двустороннее снижение определенных зрительных способностей, главным образом способности различения форм. Это общее определение охватывает все амблиопии, будь то органической или функциональной этиологии. Возможны три типа амблиопии: органическая, функциональная и смешанная».

    Обсуждая этиологию органических форм амблиопии, авторы называют множество разнородных причин, указывая в качестве основных врожденную катаракту и глаукому, значительные аномалии рефракции, нистагм, травмы и дистрофии сетчатки.

    Следует подчеркнуть то, что спектр дистрофий, связываемых авторами с органической амблиопией, очень широк и включает даже наследственные дегенеративные нарушения, встречающиеся у детей или взрослых и поражающие как колбочки (болезнь Штаргардта, дисхроматопсии, возрастная макулярная дегенерация), так и палочки (пигментный ретинит) либо оба типа фоторецепторов (амавроз Лебера). Иными словами, в список причин органической амблиопии авторы не включают только дистрофии, вызываемые инфекционными заболеваниями или воспалениями, обусловленными интоксикацией.

    При описании этиологии функциональной амблиопии авторы отмечают то, что главными являются три причины: депривация, косоглазие и ошибки при коррекции рефракции. Депривацию авторы связывают с наличием механических препятствий, мешающих зрению во время развития зрительной системы, и приводят в пример окклюзию по медицинским показаниям или травматическим причинам, птоз, гемангиому и катаракту. Поясняя влияние косоглазия, авторы указывают на невозможность должным образом воспринимать информацию из окружающей среды косящим глазом и на бинокулярную конкуренцию, в частности приводящую к изменениям нейронной структуры зрительных зон коры мозга (преимущественному заполнению нейронами, связанными с ведущим глазом, площади коры, исходно предназначенной для обоих глаз). Рефракционные ошибки и анизометропия приводят к амблиопии по причине того, что снижают качество либо увеличивают рассогласованность сетчаточных изображений, тем самым затрудняя и замедляя их восприятие.

    Анализ приведенных описаний показывает то, что четкого определения амблиопии авторы фактически не дают и относят к амблиопии снижение остроты зрения любой этиологии, включая случаи, когда органическая патология, если и не видна невооруженным глазом, то легко и надежно обнаруживается современными методами стандартного обследования пациента. Введенное авторами подразделение амблиопии по этиологии на органическую, функциональную и смешанную «не работает», так как одни и те же причины развития болезни фигурируют в описании всех форм (например, катаракта или аномалии рефракции).

    Взгляды на амблиопию в англоязычной литературе

    Англоязычная литература по амблиопии представлена обширным количеством монографий и журнальных статей, причем она включает труды не только носителей языка, но и переводные тексты. В последние годы быстро увеличивается вклад авторов из Китая, Индии, арабских стран. Несмотря на обусловленное этим обстоятельством большое разнообразие мнений, англоязычная литература по описанию и определению амблиопии распадается на два типа: основанную на исходных представлениях (с введением неизбежных поправок) и опирающуюся на возникшие позже представления об амблиопии как о заболевании, связанном с нарушениями развития зрительной системы. Определения первого типа, используемые в англоязычной литературе, очень близки к соответствующим отечественным определениям. В англоязычной версии интернет-энциклопедии «Википедия» в настоящее время фигурирует следующее определение: «Амблиопия – некорригируемое снижение качества зрения одного или обоих глаз в отсутствие явных аномалий строения, которые могли бы его объяснить. Этот диагноз нужно ставить тогда, когда при обнаружении снижения показателей зрения все другие причины исключены. Распространенный немедицинский термин для амблиопии – «ленивый глаз» используют, чтобы подчеркнуть, что амблиопичный глаз, по-видимому, не выполняет свою работу, хотя способен это делать» (пер. с англ. Г.И. Рожковой) [12]. Как и в русскоязычной версии данной универсальной энциклопедии, это определение отражает уже устаревшие взгляды, и обсуждать его нет необходимости.

    В определениях второго типа при описании амблиопии на первый план выносится нарушение развития нейронных механизмов зрительной системы. Приведем для примера два определения амблиопии из разных «географических» источников: первое принадлежит Дэвиду Леви, известному американскому специалисту из Университета Калифорнии, второе – китайским специалистам, работающим в Сычуаньском университете в отделении офтальмологии и отделении оптометрии и науки о зрении Западного китайского госпиталя. В недавней статье Д. Леви [13] “Rethinking Amblyopia 2020”, название которой можно перевести как «Переосмысление амблиопии, 2020 год», дано следующее определение: «Амблиопия – это общая неврологическая патология, которая выражается в изменении зрительных путей и нарушении зрения одного или реже двух глаз. Она отражает широкий диапазон нейронных, перцептуальных, окуломоторных и клинических аномалий, которые могут иметь место, когда нормальное зрительное развитие нарушается на ранних этапах жизни» (пер. с англ. Г.И. Рожковой) [13].

    Статья Д. Леви написана в ходе выполнения соответствующего проекта, поддержанного Национальным институтом здоровья Соединенных Штатов Америки, и основана на анализе более двухсот англоязычных источников, так что мнение автора можно считать репрезентативными для широкого круга специалистов.

    В статье авторов из Китая, посвященной более узкой теме использования fMRI в исследованиях амблиопии [14], приведено такое описание: «Амблиопия, также известная под названием «ленивый глаз», – это нарушение развития, характеризуемое моно- или бинокулярной зрительной недостаточностью и являющееся наиболее общей причиной слабого зрения у детей. Причиной амблиопии может быть одностороннее косоглазие, нескорректированная анизометропия, нескорректированные большие аномалии рефракции и депривация форменного зрения» (пер. с англ. Г.И. Рожковой) [14].

    В тексте статьи приводится много подтверждений целесообразности рассмотрения амблиопии как результата аномального развития зрительной коры и центральной нервной системы. Подобно обзору Д. Леви, данная статья также основана на анализе большого количества литературы, и приведенное описание можно считать характерным примером.

    Нам представляется, что приведенных формулировок достаточно для получения общего впечатления о сложившейся непростой ситуации с определением амблиопии в мировой литературе. Отсутствие четкости и консенсуса приводит к распылению усилий специалистов и замедлению прогресса научных и клинических работ, поэтому необходимо потратить усилия на наведение возможной научной строгости.

    Итоги анализа определений амблиопии

    При рассмотрении имеющихся в литературе определений амблиопии и их анализе в историческом, этиологическом и семантическом аспектах нам не удалось найти формулировку («формулу»), которая содержала бы все необходимые и достаточные признаки для постановки соответствующего диагноза. Более того, оказалось, что в основе большинства определений сохранились устаревшие утверждения, справедливость которых условна или сомнительна. И главное – в фигурирующих сегодня определениях не отражены или не совсем адекватно представлены признаки, важность которых была установлена в экспериментальных и клинических исследованиях последних десятилетий с использованием новых технологических и научных достижений.

    Очевидно, что это связано с объективными трудностями четкого определения той совокупности разнородных признаков, которые разными авторами сейчас включаются в симптоматику амблиопии. Разнородность этих симптомов уже давно вызвала необходимость рассматривать отдельно по крайней мере четыре вида амблиопии, существенно различающихся по этиологии: дисбинокулярную (страбизмическую), анизометропическую, депривационную (обскурационную) и рефракционную. И чем дальше, тем больше становится видов амблиопии, вводимых разными авторами по мере совершенствования методов обследования. По-видимому, настало время профильтровать накопившуюся информацию, устранить устаревшие утверждения, неопределенности, неточности и попытаться найти адекватный подход к трактовке имеющихся данных и их корректному описанию.

    Прежде чем представить некоторые конструктивные предложения относительно корректных формулировок, изложим в виде нескольких предварительных замечаний частные выводы из проведенного ранее анализа, которые кажутся уже не вызывающими сомнений.

    Практика показала то, что многое из невидимого на определенном этапе со временем становится легко различимым, поэтому есть основания раз и навсегда убрать из определения амблиопии слова «отсутствие видимой органической патологии глаза и оптического нерва».

    К амблиопии следует относить только функциональные компоненты потери или недоразвития зрительных способностей, которые могут быть восстановлены или абилитированы путем тренировок в процессе лечения или после лечения основной патологии (причины развития амблиопии).

    Можно предположить, что амблиопический компонент (обратимая часть) потери остроты зрения в той или иной мере присутствует практически во всех случаях снижения зрительных способностей по причине появления негативного фактора (катаракты, птоза, косоглазия, травмы), подобно потере подвижности конечности, возникшей из-за ее перелома и сохраняющейся какое-то время после длительного ношения гипса, но постепенно исчезающей благодаря «разработке» мышц и суставов.

    Термин «ленивый глаз» следует полностью исключить из определения и описаний амблиопии, поскольку он не только не отражает сущности заболевания, но и свидетельствует о «незаслуженном обвинении» поврежденных зрительных механизмов в бездействии с рекомендацией давать им повышенную нагрузку, тогда как при амблиопии основная задача функционального лечения – подобать щадящие условия работы и серии наиболее эффективных специфических стимулов, обеспечивающих возможность облегченной работы поврежденных механизмов в самом начале лечения и постепенное доведение качества функционирования, в идеале – до нормы, а в случае осложнений – до достижимого уровня.

    В связи со сложившейся неоднозначной ситуацией и тенденцией ее усугубления просматриваются два выхода:

    1. Компромиссный подход. Несмотря на изложенные выше трудности, можно попытаться дать корректное четкое определение амблиопии как нозологической единицы, используя необходимые дополнения, примечания и уточнения для учета современных научных и клинических данных.

    На основе проведенного анализа и комбинирования подходящих фрагментов из рассмотренных выше определений и описаний различных авторов представляется возможным предложить на современном этапе следующий вариант определения амблиопии: амблиопия – это аномалия развития зрительной системы, возникающая в сенситивный период вследствие ограничения нормального зрительного опыта и приводящая к физиологическим и анатомическим изменениям зрительных путей и нарушениям различных зрительных способностей, не восстанавливаемым при помощи оптической коррекции.

    При амблиопии могут снижаться острота зрения, контрастная чувствительность, зрительная работоспособность, могут нарушаться стереопсис, бинокулярное зрение, аккомодация и пр. Частыми причинами амблиопии могут быть анизометропия, косоглазие, высокие аномалии рефракции, снижение прозрачности глазных сред и др.

    2. Радикальный новый подход. Амблиопию нужно рассматривать не как специфическое заболевание, а как сопутствующий многим заболеваниям компонент снижения зрительных способностей из-за обусловленного основным заболеванием (врожденным или приобретенным) отсутствия (дефицита) нормального зрительного опыта во время сенситивного периода онтогенетического развития. Во всех случаях основное заболевание нужно указывать на первом месте, как это уже давно делается для самых распространенных форм амблиопии – депривационной (обскурационной), страбизмической (дисбинокулярной) и рефракционной.

    Дефицит опыта может сказываться на всех уровнях зрительного восприятия – сенсорном, перцептивном и когнитивном – и на всех зрительных способностях, как различительных (на разрешающей способности, контрастной чувствительности, цветоразличении, глазомере, выделении фигуры из фона, восприятии глубины, узнавании лиц и т.д.), так и зрительно-моторных (скорости зрительного поиска, латентности и точности реакций хватания, успешности избегания препятствий и т.п.), а также на работе глазодвигательной и аккомодационной систем и разных формах сложного зрительно-управляемого поведения.

    Очевидно, что по величине и «спектру» (перечню затронутых способностей) вклад амблиопического компонента существенно зависит от времени возникновения основного заболевания (врожденное, возникшее в критический / сенситивный период, в подростковом возрасте, во взрослом состоянии) и его продолжительности. При этом нужно учитывать, что критические и сенситивные периоды для развития разных способностей могут существенно различаться, равно как и минимальные значения продолжительности основного заболевания, которые необходимы, чтобы негативный эффект отсутствия опыта стал заметным.

    К сожалению, для выявления наличия амблиопического компонента в зафиксированном на этапе обследования дефиците зрительных способностей необходимо иметь информацию о прогнозируемой величине снижения из-за развивающегося основного заболевания, которую не всегда легко получить. Поскольку негативный эффект снижения «работоспособности» от неупотребления органа добавляется к негативному эффекту основного заболевания, для их разделения необходим достаточно хорошо отлаженный мониторинг состояния зрения пациентов.

    Предлагая вышеприведенные формулировки, авторы надеются на то, что их обсуждение и критические замечания помогут выработать общепринятое корректное определение амблиопии. Для инициации дискуссии на данную тему был сделан доклад на конференции «Интегративная физиология – 2022» [15].

    

    Информация об авторах

    Игорь Евгеньевич Хаценко – к.м.н., врач-офтальмолог Консультативно-диагностического центра, 14-06-60@mail.ru, https://orcid.org/0009-0007-0457-545X

    Галина Ивановна Рожкова – д.б.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории №11 «Зрительные системы», gir@iitp.ru; https://orcid.org/0000-0002-3233-7965

    Мария Александровна Грачева – к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории №11 «Зрительные системы», mg.iitp@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0196-148X

    Жеан Мустафаевич Салмаси – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патофизиологии и клинической патофизиологии, profgmc@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8524-0019

    Лариса Маратовна Балашова – д.м.н., генеральный директор, председатель совета академии, заведующая отдела экспериментальной и клинической офтальмологии, blm1962@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9349-7092

    Information about the authors

    Igor E. Khatsenko – PhD (Med.), Ophthalmologist of the Consultative and Diagnostic Center, 14-06-60@mail.ru; https://orcid.org/0009-0007-0457-545X

    Galina I. Rozhkova – Doct. of Sci. (Biol.), Professor, Chief Researcher; gir@iitp.ru, https://orcid.org/0000-0002-3233-7965

    Maria A. Gracheva – PhD (Biol.), Senior Researcher, mg.iitp@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0196-148X

    Jean M. Salmasi – Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Pathophysiology and Clinical Pathophysiology, profgmc@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-8524-0019

    Larisa M. Balashova – Doct. of Sci. (Med.), General director, Chairman of the Board-Academy, Head of the Department of Experimental and Clinical Ophthalmology, blm1962@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9349-7092

    Вклад авторов:

    И.Е. Хаценко: сбор и анализ материала, написание и редактирование текста статьи.

    Г.И. Рожкова: внесение существенного вклада в разработку концепции работы, написание и редактирование текста статьи.

    М.А. Грачева: сбор и анализ материала, написание и редактирование текста статьи.

    Ж.М. Салмаси: внесение существенного вклада в разработку концепции работы, написание и редактирование текста статьи.

    Л.М. Балашова:сбор и анализ материала, написание и редактирование текста статьи.

    Author's contribution:

    I.E. Khatsenko: data collection and analysis, writing and editing of the manuscript.

    G.I. Rozhkova: significant contribution to the development of the concept of work, writing and editing of the manuscript.

    M.A. Gracheva: data collection and analysis, writing and editing of the manuscript.

    J.M. Salmasi: significant contribution to the development of the concept of work, writing and editing of the manuscript.

    L.M. Balashova: data collection and analysis, writing and editing of the manuscript.

    Финансирование: Исследование выполнено при финансовой поддержке авторов Грачевой М.А. и Рожковой Г.И. в рамках государственного задания ФГБУН «Институт проблем передачи информации им. А.А. Харкевича Российской академии наук» (ИППИ РАН) (НИОКТР регистрационный номер 122041100148-0 от 13 марта 2023 г.).

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Конфликт интересов: Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

    Financial support: The study was carried out with the financial support of the authors Gracheva M.A. and Rozhkova G.I. within the state assignment of the Institute for Information Transmission Problems named after A.A. Kharkevich of RAS (IITP RAS) (R&D registration number 122041100148-0 of March 13, 2023).

    Authorship: Authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Conflict of interest: The authors of this article have confirmed that there is no conflict of interest to report.

    Поступила: 29.01.2023.

    Переработана: 24.06.2023.

    Принята к печати: 15.08.2023.

    Originally received: 29.01.2023.

    Final revision: 24.06.2023.

    Accepted: 15.08.2023

    


Страница источника: 48

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article58947
Просмотров: 1340


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
Виатрис
Профитфарм
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica