Рис. 1. Аномалии развития соединительной ткани пациентки Ц.: а – рубчики на коже; б – кифосколиоз; в – астеническое телосложение
Fig. 1. Anomalies of connective tissue development of patient Ts. a – presence of scars on the skin; б – kyphoscoliosis; в – asthenic physique
Рис. 2. Роговичная карта пациента Ц.: а – правый глаз; б – левый глаз. 1 – кератометрические параметры передней поверхностей роговицы; 2 – данные пахиметрии; 3 и 4 – данные кератометрии передней и задней поверхностей роговицы; 5 – асферичность главного меридиана; 6 – индексы кератоконуса; 7 – определение положения самого тонкого участка роговицы
Fig. 2. Corneal map of patient Ts. Right (a) and left (б) eye. 1 – keratometric parameters of the anterior surfaces of the cornea; 2 – pachymetry data; 3 and 4 – keratometry data of the anterior and posterior surfaces of the cornea; 5 – asphericity of the main meridian; 6 – keratoconus indices; 7 – determination of the position of the thinnest part of the cornea
В связи со сложностью диагностики ДСТ (биохимической, генетической, гистологической) ведущей задачей врачей-практиков является выявление клинических проявлений, свойственных данной аномалии [2]. Чаще всего изменения встречаются комплексно: в опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системах, но изменения самостоятельных органов, таких как кожа или глаз, также могут являться фенотипическими маркерами ДСТ. Наиболее распространенными клиническими маркерами являются: дефицит массы тела (гипотрофия), плоскостопие, гипермобильность суставов, гипотония, астеническая форма грудной клетки, искривление позвоночника, нефроптоз, клапанные пороки сердца [3].
Вопросы значимости ДСТ в формировании патологического развития органа зрения у детей остаются не до конца изученными на сегодняшний день [4]. Согласно последним представлениям, развитие близорукости связано с изменениями в фиброзной оболочке глаза, а именно в склере [5].
Выявление биохимических особенностей организма, связанных с ДСТ, имеет по-прежнему важное значение в диагностике многих заболеваний в офтальмологии [6]. Исследования патогенеза миопии показали, что аномалии в склере (соединительнотканная оболочка глаза) связаны со снижением структурной целостности коллагеновых фибрилл и часто являются проявлением синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). В исследованиях последних лет была выявлена связь между выраженностью признаков НДСТ и изменением длины передне-задней оси глаза, что свидетельствовало о нарушении биомеханического статуса склеральной капсулы глаза и являлось причиной прогрессирования миопии [7]. Также сообщалось, что пациенты с приобретенной миопией, связанной с НДСТ, демонстрируют раннее начало заболевания и, как правило, имеют высокую скорость его прогрессирования, что влечет за собой формирование выраженных дистрофических хориоретинальных изменений не только в периферических, но и в центральных отделах сетчатки [8].
В литературе описаны варианты зависимости выраженных проявлений диспластикозависимой патологии внутренних органов с повышением в сыворотке крови содержания оксипролина и снижением уровня гликозаминогликанов III вида в структуре общих гликозаминогликанов [9]. Обмен веществ и формирование соединительной ткани при приобретенной миопии у детей до сих пор слабо изучены, хотя некоторые исследователи предполагают, что в основе патологических изменений лежит дисбаланс микро- и макроэлементов [10].
Также существуют работы, в которых авторы обращают внимание на статус вегетативной нервной системы, а именно вегетативный индекс Кердо, изменения которого можно расценить как свидетельство нарастающего дисбаланса вегетативной нервной системы, что может являться одной из глубинных механических основ прогрессирования миопии у детей [11].
В офтальмологической практике проблема НДСТ весьма актуальна, так как распространенность данного синдрома среди пациентов может достигать 80%. По данным ряда авторов, НДСТ оказывает отрицательное влияние на прогрессирование офтальмологических заболеваний, основой которых являются изменения физических свойств тканей, формирующих каркас органа зрения.
Наряду с миопией, еще одним важным заболеванием, основу которого составляет нарушение формирования соединительной ткани, является кератоконус. При нем происходят прогрессирование дегенерации роговицы, вызванное нарушением структуры и организации роговичного коллагенового матрикса, изменение ее физических свойств, истончение, протрузия и, как итог, извращение рефракционных свойств [12]. Несмотря на то что изучению кератоконуса у взрослых посвящено большое количество литературных публикаций, вопрос исследования диагностики и лечения в педиатрической практике все еще является актуальным. Растущий интерес к кератоконусу молодого возраста можно объяснить внедрением высокотехнологичных методов диагностики в детской офтальмологии и обновлением алгоритмов верификации заболеваний глаз и сопутствующих патологий у детей [13]. Как и при лечении миопии, борьба с прогрессированием кератоконуса направлена на коррекцию уже сформированной соединительной ткани и включает контактную коррекцию, интростромальную кератопластику с имплантацией роговичиных сегментов, а также, на поздних стадиях, более радикальных методики, такие как различные варианты трансплантаций роговицы [14, 15].
Рис. 3. Индексы кератоконуса: а – правый глаз; б – левый глаз. ISV – индекс различия поверхности; IVA – индекс вертикальной асимметрии; KI – индекс кератоконуса; CKI – индекс центрального кератоконуса; IHA – индекс наивысшей асимметрии; IHD – индекс наивысшей децентрации; Rmin – минимальный радиуса кривизны; TKC – топографической классификации кератоконуса
Fig. 3. Keratoconus indices of the right (a) and left (б) eyes. ISV – surface difference index; IVA – index of vertical asymmetry; KI – keratoconus index; CKI – index of the central keratoconus; IHA – index of the highest asymmetry; IHD – index of the highest decentralization; Rmin – minimum
Таблица Балльная оценка значимости отдельных фенотипических признаков в оценке степени тяжести дисплазии соединительной ткани
Table Scoring the significance of individual phenotypic features in assessing the severity of connective tissue dysplasia
Для упрощения прогнозирования вариантов развития заболеваний, связанных с НДСТ чаще всего используют диагностические критерии МилковскойДмитровой, хоть они и не являются общепринятыми и нуждаются в дальнейшей доработке. По мнению авторов классификации, врожденная ДСТ может быть диагностирована при наличии у пациента сочетания 15 признаков, которые делят на главные и второстепенные. Всего выделяют три степени выраженности: легкая диагностируется при наличии всего 2 главных признаков; умеренная – при выявлении у пациента 3–4 главных и 2 второстепенных признаков; выраженная – при наличии 5 и более главных и 3–4 второстепенных признаков. Дальнейшим развитием этой классификации были ее упрощение и балльная оценка каждого признака. В итоге: слабая степень – 12 баллов и менее; умеренная – 13–23 балла; выраженная – 24 балла и более [18]. В нашем случае важными клиническими проявлениями со стороны органа зрения, помимо миопии, являются астигматизм, косоглазие, нистагм, нарушения аккомодации, аномалии формы и положения хрусталика.
Клинический случай. Пациентка Ц., 10 лет, обратилась в клинику в 2019 г. с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения. Ребенок с отягощенным перинатальным анамнезом, от 1-й беременности, протекающей на фоне отягощенного акушерского анамнеза (токсикоз 2-й половины), преждевременные роды на 33-й неделе, дородовое излитие вод, длительный безводный период 13 ч. Масса тела при рождении составила 1600 г, рост – 45 см, оценка по шкале Апгар – 5–7 баллов. Психомоторное развитие – с отставанием. В марте 2011 г. по месту жительства впервые был выставлен клинический диагноз: органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС), детский церебральный паралич (а-а форма); назначена группа инвалидности. Наблю- дается неврологом. На электроэнцефалограмме были выявлены эпилептиформные изменения. В 2014 г., в возрасте 4 лет – пароксизмальные состояния на фоне купания (после утомления), приступы при температуре и во время акклиматизации (прилет с моря). С 2015 г. ребенок получает леветирацетам по 500 мг в сутки. Речевой продукции нет – вокализация. Наследственность не отягощена. Ребенок обучается в специализированной школе. Осмотрена офтальмологом в один месяц.
В возрасте 1 год 2 месяца выявлена миопия, расходящееся косоглазие. Консуль- тирована по месту жительства. Клинический диагноз: миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм. Носит очки с полутора лет. В 2017 г. осмотрена офтальмологами по месту жительства. Диагноз подтвержден. В июне 2018 г. выставлен диагноз: кератоконус обоих глаз. В 2019 г. была направлена на консультацию в нашу клинику по поводу решения вопроса о возможности хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: резидуально-органическое поражение ЦНС. Задержка психоречевого развития. Симптоматическая эпилепсия. Наблюдается у невролога и получает комплексное лечение.
У пациентки были выявлены аномалии развития соединительной ткани, относящиеся к НДСТ (рис. 1 а–в).
С использованием критериев диагностики, предложенных Т.М. Милковской-Димировой и соавт., нами было установлено, что пациентка имеет выраженную степень ДСТ, т.к. сумма баллов превышает 23 (табл. 1): патология зрения (4 балла), бледность кожи (2 балла), повышенная растяжимость кожи (3 балла), выраженный венозный рисунок кожи (3 балла), выраженная гипермобильность суставов (4 балла), поперечная исчерченность стоп (3 балла), плоскостопие (3 балла), наличие рубчиков на коже (2 балла) (рис. 1 а), расширенные капилляры кожи лица, спины (3 балла), кифосколеоз (8 баллов) (рис. 1 б), астеническое телосложение (1 балл) (рис. 1 в).
При обследовании на момент обращения:
Острота зрения правого глаза (OD) – проверить не удалось, кератометрия – не снимает, авторефрактометрия sph –13.5, cyl –10.0 ax 169°
Острота зрения левого глаза (OS) – проверить не удалось, кератометрия – преломляющая сила роговицы 48,5 дптр ax 9, преломляющая сила роговицы 56,0 дптр ax 99°, авторефрактометрия sph –2.0, cyl –4.25 ax 175°/
Биомикроскопия обоих глаз (OU): роговица прозрачная, асферичная, оптический срез имеет конусовидную форму, истончена, точечные дефекты эпителия, стрии Фогта. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная.
Зрачок круглый, диаметром 3,0 мм, реакция на свет живая, хрусталик и стекловидное тело – без видимой патологии.
У пациентки определена минимальная толщина роговицы с помощью аппарата Pentacam (Oculus, Германия). На роговичных картах, получаемых при шаймпфлюг-анализе (рис. 2), выявлены следующие данные: кератометрия в двух основных меридианах, средние значения кератометрии передней и задней поверхностей роговицы, толщина анатомического центра роговицы и в самом тонком ее участке.
Кроме этого, оценивали соотношение средней силы преломления передней/задней поверхностей роговицы и расстояние наиболее тонкого участка роговицы от ее анатомического центра, индекс кератоконуса (KI) и индекс различия поверхности (ISV) (рис. 3).
На основе всех полученных данных, а также анализа индексов кератоконуса пациентке было рекомендовано этапное хирургическое вмешательство с целью замедления снижения остроты зрения.
19.04.2019 была проведена операция на правом глазу – акселерированный эпи-офф-кросслинкинг роговичного коллагена.
29.10.2019 была проведена операция на левом глазу – акселерированный эпи-офф-кросслинкинг роговичного коллагена.
Этапы операции: пациентке проводили механическую деэпителизацию 6 мм зоны под местной капельной анестезией, затем выполняли инстилляцию 0,1% рибофлавина в течение 30 мин и УФ-облучение с длиной волны 363 нм с увеличенной плотностью энергии до 9 мВт/см2 на приборе UV-X™ 2000 Avedro (США) с одновременной инстилляцией 20% декстрана с 0,1% рибофлавином в течение 10 мин. После завершения операции инстиллировали антисептик и накладывали бандажную контактную линзу. Рекомендовано закапывание антисептика и корнеорепаранта – по 4 раза в день в течение 14 дней.
В послеоперационном периоде на протяжении первых 2–3 дней наблюдались незначительный корнеальный синдром, умеренная инъекция глазного яблока. Пациентка отмечала дискомфорт в глазу, снижение зрения. На 5-е сутки мягкую контактную линзу удаляли. При окрашивании флюоресцеином определялось полное восстановление эпителия роговицы.
Выводы
1. У пациентов с кератоконусом имеется большое количество сопутствующей патологии, связанной с метаболизмом соединительной ткани.
2. Выраженность изменений структуры роговицы напрямую зависит от состояния соединительной ткани организма пациента.
3. Прогрессирование кератоконуса у пациентов протекает намного быстрее, чем у пациентов с отсутствием аномалий соединительной ткани.
4. На примере нашего клинического случая доказано, что пациенты с ДСТ должны быть как можно ранее направлены на более детальное обследование в многопрофильный центр с целью выявления серьезных нарушений строения зрительного аппарата и, если такая необходимость имеется, прооперированы.
© Маркова Е.Ю., Авакянц Г.В., Аминулла Л.В., Цыганов А.З., 2022
Информация об авторах
Елена Юрьевна Маркова, д.м.н., markova_ej@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-4981-0755
Гоар Вардановна Авакянц, врач-офтальмолог, аспирант, goar_ava@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8474-8926
Людмила Владимировна Аминулла, врач-офтальмолог, Ljudmilaulshina@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0003-4508-8627
Артем Захарович Цыганов, ординатор, zokogama@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2959-4319
Author’s information
Elena Y. Markova, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Microsurgery and Functional Rehabilitation of the eye in Children, markova_ej@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4981-0755
Goar V. Avakyants, Postgraduate Ph.D. Student, e-mail: goar_ ava@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8474-8926
Lyudmila V. Aminulla, M.D., Ophthalmologist, ljudmilaulshina@ rambler.ru, https://orcid.org/0000-0003-4508-8627
Artem Z. Ciganov, Resident Student, zokogama@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2959-4319
Вклад авторов в работу:
Е.Ю. Маркова: идея, концепция публикации.
Г.В. Авакянц: сбор, перевод и обработка материала, написание текста.
Л.В. Аминулла: сбор, перевод и обработка материала, написание текста.
А.З. Цыганов: сбор, перевод и обработка материала, написание текста.
Author’s contribution:
E.Y. Markova: idea, concept of the publication.
G.V. Avakyants: collecting, translating and processing material, writing text.
L.V. Aminulla: collecting, translating and processing material, writing text.
A.Z. Ciganov: collecting, translating and processing material, writing text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.
Конфликт интересов: отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Financial Disclosure: No author has a financial or property interest in any material or method mentioned.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 06.09.2021
Переработана: 21.02.2022
Принята к печати: 10.03.2022
Originally received:: 06.09.2021
Final revision: 21.02.2022
Accepted: 10.03.2022
