Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.735-007.281 DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2022-3-15-20 |
Николаева Г.В.
Патология центральной нервной системы у детей с ретинопатией недоношенных
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Состояние недоношенности ассоциируется с сочетанным поражением центральной нервной системы (ЦНС), бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем и ретинопатией недоношенных (РН). РН – тяжелая, вазопролиферативная патология глаз, характерная для глубоко недоношенных, соматически и неврологически отягощенных детей. Ее тяжелое, прогрессирующее течение осложняется витреоретинальными пролиферативными изменениями, приводит к формированию отслойки сетчатки, развитию слепоты и слабовидения с раннего детства. Эффективная профилактика развития РН и ее осложнений на доклиническом и клиническом этапах является приоритетной задачей детской офтальмологии и неонатологии, но ее организация невозможна без четкого представления о патогенезе РН. Проведен ряд широкомасштабных исследований, по результатам которых РН относят к мультифакторным по происхождению заболеваниям. К ключевым факторам риска РН относят гестационный возраст и массу тела ребенка при рождении, с ними связана степень незавершенности нейрососудистого развития сетчатки и площадь аваскулярных зон к моменту рождения [1–10].
Поражение ЦНС относят к ведущим симптомокомплексам у детей с РН на первом году жизни. Гипоксическое и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС является ведущей сопутствующей патологией первого года жизни у детей с РН и существенно влияет на нарушение зрительных функций. Согласно современным данным и результатам наших исследований, тяжелое ишемически-геморрагическое поражение ЦНС, развитие внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) 3-й степени и геморрагической вентрикулодилатации с высокой частотой сопутствуют тяжелому течению РН [3–10]. О связи перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) с развитием РН данные малочисленны. В работах Ozsurekci Y. и соавт., по данным наших исследований и другими авторами прослеживаются параллели между патогенезом перивентрикулярной лейкомаляции и РН (неполное развитие и ингибирование васкуляризации белого вещества ЦНС и сетчатки; увеличение активных форм кислорода и азота на фоне недостаточности антиоксидантной системы; нарушение местной гемодинамики и ишемические изменения) [3, 10–12]. К ишемическому повреждению развивающегося белого вещества и сетчатки приводят связанные с незрелостью нарушения ауторегуляции кровотока. [13, 14]. Steck J., Blueml C. в эксперименте доказали существование единых механизмов повреждения белого вещества развивающегося головного мозга и сетчатки [15].
Раннее выявление признаков гипоксического поражения ЦНС у недоношенных детей может быть критерием риска развития РН.
Цель
Оценить нейросонографическую симптоматику недоношенных детей как критерий риска развития ретинопатии недоношенных.
Материал и методы
Клинические исследования проводились на базе отделения реанимации и интенсивной терапии второго этапа детского корпуса филиала «Перинатальный центр» ГУЗ ГКБ 24 ДЗ г. Москвы. Проспективно были обследованы 579 недоношенных детей группы риска РН (масса тела до 2000 г; гестационный возраст (ГВ) до 34–35 нед). Офтальмологический мониторинг начинался с 29–30-й недели постконцептуального гестационного возраста (ПКВ) у детей, рожденных до 27-й недели гестации, и в постнатальном возрасте одного месяца у детей, рожденных на более поздних сроках гестации.
Нейросонографическое исследование проводили с первого дня жизни с кратностью 3; 5 или 7 сут по показаниям на аппаратах Esaote MyLab 70 (Италия) и Sonosite Micromax (США), использовали фазированные датчики микроконвекс с частотой 5–11 МГц. По данным нейросонографии, у 83 детей выявлена нейросонографическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра. ВЖК 3-й степени сформировалось у 106 детей (18,3%); ПВЛ выявлена в 103 случаях (17,7%).
Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0», рассчитан классический критерий χ² по Пирсону. Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Морфологическое состояние зрительного анализатора и ЦНС, как и жизнеспособность ребенка, в первую очередь определяются его гестационным возрастом и массой тела при рождении. ГВ детей исследуемой группы составил 28,8±1,8 нед, масса тела при рождении 1144±370 г.
РН в ходе офтальмологического мониторинга выявлена в 172 случаях (29,7%). Из них у 57 детей (33%) отмечалось тяжелое течение заболевания – РН I типа, потребовавшее проведения лазеркоагуляции сетчатки. В 115 случаях заболевание протекало в классическом варианте, с самопроизвольным регрессом – РН II типа. РН I типа преимущественно развивалась у маловесных, морфологически незрелых детей, рожденных с массой тела менее 1000 г (763±138 г) и гестационным возрастом менее 27 нед (25,4±0,7) на момент рождения. У детей без РН средняя масса тела при рождении была больше и составила 1162±242 г, ГВ 28,6±1,4 нед (p<0,05).
В клиническом диагнозе у всех обследованных детей фигурировали «Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС» или «Церебральная ишемия II ст.». Частота развития ВЖК и ПВЛ находилась в прямой зависимости от массы тела и ГВ при рождении детей, то есть от их морфологической зрелости. Значимо чаще эти изменения выявлялись у детей, рожденных с массой тела менее 1000 грамм (763±138 г) и гестационным возрастом менее 27 нед (25,4±0,7) на момент рождения (p<0,05).
Признаки ВЖК были отмечены у 353 детей (61%). У детей с развившейся РН при нейросонографическом исследовании ВЖК I, II или III степени выявляли в неонатальном периоде в 76,7% (132 случая из 172 детей с РН). Тяжелому течению РН, потребовавшему проведения лазеркоагуляции сетчатки, геморрагическое поражение ЦНС различной степени сопутствовало в 96% случаев (55 детей). Отмечена связь между тяжестью сформировавшегося в неонатальном периоде ВЖК и состоянием глаз по итогам офтальмологического мониторинга. При прогрессирующем, тяжелом течении РН, потребовавшем проведения лазеркоагуляции сетчатки (РН I типа), чаще выявляли ВЖК 3-й степени (54,3%; 31 ребенок). Для детей с РН, завершившейся самопроизвольным регрессом, больше были характерны ВЖК 2-й степени (42,5%; 173 ребенка).
ПВЛ сформировалась у 17,7% детей (103 случая). В 2 раза чаще ПВЛ выявляли у детей с РН с самопроизвольным регрессом (21,7%; 25 детей из 115) и в 5 раз чаще при РН с индуцированным регрессом (50,8%; 29 детей из 57) по сравнению с детьми без РН (12% случаев; 49 детей из 407).
Таким образом, частота выявления структурных гипоксических поражений ЦНС была выше у детей с РН. РН с тяжелым течением, потребовавшая хирургического вмешательства, в 54,3% случаев развивалась на фоне ВЖК 3-й степени (рис. 1) и в 50,8% случаев на фоне ПВЛ (рис. 2). Формирование ВЖК и ПВЛ было характерно для детей группы РН и с высокой частотой выявлялось у детей с тяжелым, прогрессирующим течением РН.
Отмечено значимое различие частоты формирования ВЖК 3-й степени (df=1; χ²=41,58; р<0,0001) и ПВЛ (df=1; χ²=41,49; р<0,0001) у детей с РН и без РН.
Выявлено значимое различие частоты формирования ВЖК 3-й степени (df=1; χ²=51,09; р<0,0001) и ПВЛ (df=1; χ²=25,31; р<0,0001) у детей с РН I и II типа.
Таким образом, наличие или отсутствие нейросонографической симптоматики ВЖК 3-й степени и ПВЛ можно учитывать для прогнозирования течения РН. У 83 детей при нейросонографическом исследовании было выявлено повышение эхогенности в проекции головки хвостатого ядра, расцененное по локализации и характеру как ишемия (рис. 3). Данная симптоматика регистрировалась с 14–15-го дня жизни. По данным допплерографического исследования отмечался резистентный кровоток в передней мозговой, средней мозговой и базилярной артериях, допплерографический показатель индекс резистентности в большинстве случаев достигал 0,9–1. Нейросонографическая картина гиперэхогенности сохранялась до 2 мес, в 10% случаев в исходе происходило формирование многокамерной псевдокисты. Средний гестационный возраст этих детей был 28,8±1,8 нед, масса тела при рождении составила 1144±370 г.
Отмечен высокий удельный вес развития РН в этих случаях: 77% (64 ребенка). Тяжелое течение заболевания по типу задней агрессивной формы РН или РН с плюс-болезнью было у 31 ребенка (37%). У детей с РН I типа (57 детей) ишемия головок хвостатого ядра была выявлена в 27 случаях и отсутствовала у 30 детей; при классическом течении заболевания, то есть РН II типа (115 детей), признаки ишемии головок хвостатого ядра были выявлены в 30 случаях и не диагностированы в 85 случаях. Ишемия головок хвостатого ядра чаще соответствовала тяжелому течению РН, чем РН с самопроизвольным регрессом (df=1; χ²=7,79; р=0,053). Выявление нейросонографических признаков ишемии головок хвостатого ядра уже на второй неделе жизни позволяет выделить детей с высоким риском развития и тяжелого течения РН.
Таким образом, нейросонографическую симптоматику ПВЛ, ВЖК 3-й степени и ишемии головок хвостатого ядра можно использовать в качестве диагностического критерия для прогноза развития РН. Преимуществом показателя «ишемия головки хвостатого ядра» является его раннее проявление, уже на первых неделях жизни.
Для сравнения предложенных критериев вычислены их чувствительность и специфичность. Рассчитаны точность диагностического критерия (доля правильных результатов в общем количестве результатов), прогностическая ценность положительного результата (вероятность наличия заболевания при положительном результате теста) и прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате. Данные представлены в табл. 1.
Анализ табл. 1 показывает, что нейросонографическая симптоматика ишемии головки хвостатого ядра как диагностический критерий риска развития РН по большинству статистических характеристик выигрывает по сравнению с ВЖК 3-й степени и ПВЛ. Чувствительность диагностического критерия «ВЖК 3-й степени» незначительно превышает чувствительность ишемии головки хвостатого ядра (р=0,04).
Обсуждение
У недоношенных детей исследуемой нами группы был отмечен высокий удельный вес перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС: внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, ишемии головки хвостатого ядра. Частота развития ВЖК, ПВЛ и РН находилась в прямой зависимости от массы тела и гестационного возраста при рождении детей, то есть от их морфологической зрелости. Значимо чаще эти изменения выявлялись у детей, рожденных с массой менее 1000 г (763±138 г) и гестационным возрастом менее 27 нед (25,4±0,7) на момент рождения (p<0,05).
Выявление ВЖК 3-й степени у недоношенных детей относят к факторам риска развития РН [3–9]. Согласно полученным нами данным, ВЖК 3-й степени и ПВЛ чаще встречались у детей с РН и обнаруживались в половине случаев развития тяжелых форм РН.
В наших предыдущих работах уже была показана связь развития ПВЛ и РН, тяжелых форм РН и ВЖК 3-й степени [3, 12]. Проведенное на большом клиническом материале исследование подтвердило наши более ранние выводы. У обследованных недоношенных детей был отмечен высокий удельный вес перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС. ВЖК 3-й степени, ПВЛ и ишемия головки хвостатого ядра чаще выявлялись у детей с РН и обнаруживались в половине случаев тяжелого течения заболевания.
Выявление при нейросонографии ВЖК 3-й степени, ПВЛ или ишемии головки хвостатого ядра можно использовать как диагностический критерий развития РН и ее тяжелого течения. Но впервые предложенная нами симптоматика ишемии головок хвостатого ядра обладает большей специфичностью, точностью и прогностической ценностью положительного результата, не отличаясь значимо по остальным характеристикам. Раннее появление симптома, уже на второй неделе жизни, позволяет уже на первых неделях жизни формировать группу высокого риска РН с тяжелым течением.
Выводы
1. Выявление при проведении нейросонографии признаков ишемии головок хвостатых ядер позволяет уже в неонатальном периоде сформировать группу риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных и скорректировать тактику неонатологов и офтальмологов.
2. Установленная зависимость тяжести ретинопатии недоношенных и внутрижелудочковых кровоизлияний и наличия лейкомаляции у глубоко недоношенных детей позволит прогнозировать зрительные и нейросоматические нарушения в раннем возрасте без применения сложных и дорогостоящих методик и обеспечивать более эффективную функциональную зрительную и социальную реабилитацию этой группы больных.
Сведения об авторе
Галина Викторовна Николаева – к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; galina.nicolaeva@mail.ru, http://orcid.org/0000-0003-1894-132X
Author's information
Galina V. Nikolaeva – PhD, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Faculty of Pediatrics, galina.nicolaeva@mail.ru, http://orcid.org/0000-0003-1894-132X
Вклад автора в работу
Г.В. Николаева: концепция и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Author's contribution
G.V. Nikolaeva: concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Автор подтверждает, что он соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: Authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 21.04.2022.
Переработана: 28.09.2022
Принята к печати: 18.10.2022
Originally received: 21.04.2022.
Final revision: 28.09.2022
Accepted: 18.10.2022
Страница источника: 15
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56541
Просмотров: 4129
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн