Рис. 1. Глазное дно пациентки Ш., срок гестации – 30 недель. ЛК сетчатки в возрасте 5 недель (постконцептуальный возраст – 35 недель). Задняя агрессивная РН, стадия ранних клинических проявлений: а) до ЛКС; б) через 1 месяц после ЛКС
Таблица 1 Технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки для лечения различных стадий активной РН
Основным принципом лазерного лечения активной РН считается соблюдение адекватности лазерного воздействия. В работах зарубежных авторов большое внимание уделяется оценке плотности нанесения коагулятов и влиянию данного фактора на эффективность лечения. Доказано, что так называемая «сливная» коагуляция более эффективна в сравнении с «рассеянной» методикой постановки коагулятов в лечении «пороговой» стадии РН [4, 7].
Вместе с тем, нельзя не отметить, что следствием коагуляции с высокой плотностью является формирование грубых посткоагуляционных изменений в виде обширных полей хориоретинальной атрофии (проявление гиперкоагуляции). Кроме того, тенденция к увеличению количества коагулятов и проведению «сливной» коагуляции влечет за собой большую продолжительность сеанса лазерного лечения, а следовательно, и длительности наркозного пособия недоношенному ребенку.
В этом плане особый интерес представляет инновационная технология лазерной коагуляции (Паскаль), основанная на использовании полуавтоматизированного метода паттерновой генерации ультракоротких, унифицированных по энергетическим параметрам лазерных импульсов, которые наносятся в определенной последовательности по предварительно заданным «шаблонам» – паттернам – с высокой скоростью сканирования, свыше 50 импульсов в секунду [5, 8].
Цель.
Разработать дифференцированный подход к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением технологии паттерновой коагуляции сетчатки и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы.
Исследование проведено на 1158 глазах 613 недоношенных новорожденных (срок гестации 25-31 недель, масса тела при рождении 670-1630 г.) с различными стадиями РН. От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.
Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включавшее непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA), цифровую морфометрию выполняли в программе «ROPMORPHOMETRY» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613950 от 24.07.2009, Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»).
Интерпретацию данных диагностических исследований проводили в соответствии с разработанной клиникоморфометрической классификацией [2].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 («StatSoft», США). Для характеристики вариационных рядов использовали среднее значение (М) и среднюю ошибку среднего (m). Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода лазерной коагуляции. Возраст детей на момент ЛКС составил от 5 до 8 недель жизни.
Основную группу составили 566 глаз 299 новорожденных с активной РН, на которых проводилась оптимизированная нами технология паттерновой лазерной коагуляции сетчатки (Паскаль). Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 111 глазах, III стадия с неблагоприятным типом течения – на 327, задняя агрессивная РН – на 128 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений – 86 глаз, на стадии манифестации – 42 глаза.
В контрольную группу были включены 592 глаза 314 младенцев, на которых выполнялась лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса. Из них II стадия РН с неблагоприятным типом течения процесса отмечалась на 116 глазах, III стадия – на 342 глазах, задняя агрессивная РН – на 134 глазах, из них на стадии ранних клинических проявлений – 90 глаз, на стадии манифестации – 44 глаза.
Лазерная коагуляция сетчатки во всех случаях проводилась транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), в положении ребенка лежа на боку, под аппаратно-масочным наркозом (кислородно-воздушной смесью с севофлураном) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany).
Паттерновая лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки осуществлялась по разработанному нами дифференцированному подходу [1], основанному на учете стадии и формы заболевания (классическое течение РН (II, III стадии); задняя агрессивная РН в стадии ранних клинических проявлений и стадии манифестации); тяжести течения и степени сосудистой активности (неблагоприятный тип течения РН), а также локализации процесса (с учетом общей площади аваскулярной сетчатки).
Оптимизация методики паттерновой лазеркоагуляции в зависимости от вышеперечисленных факторов осуществлялась по степени интенсивности коагуляции (мощности, экспозиции, диаметру пятна); плотности коагуляции (интервалу между лазерными аппликациями); видам и конфигурации используемых паттернов (табл. 1).
Эффективность лазерных вмешательств оценивали в послеоперационном периоде отдельно для каждой стадии и формы течения активной РН по признакам, характеризующим регресс заболевания: клиническим (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации) и морфометрическим (уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов заднего полюса глаза (артерий, вен), диаметра периферических ретинальных сосудов, площади аваскулярной сетчатки).
Сроки наблюдения: до ЛКС, 1, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после ЛКС.
Результаты.
В раннем послеоперационном периоде до 3 суток был проведен сравнительный анализ динамики морфометрических показателей центральных и периферических ретинальных сосудов, который показал, что реактивный синдром, выражающийся в преходящем увеличении кровенаполнения ретинальных сосудов, в меньшей степени был выражен и быстрее купировался в основной группе после выполнения паттерновой лазеркоагуляции (р<0,05).
После проведения паттерновой ЛКС по разработанной методике при различных стадиях РН были достигнуты следующие результаты.
На II стадии РН с неблагоприятным типом течения с высоким риском прогрессирования процесса во всех случаях наблюдалось постепенное уплощение демаркационного вала с его последующим полным исчезновением, уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов сетчатки. В сроки 2-4 недели после вмешательства отмечались признаки прорастания концевых ретинальных сосудов между лазерными коагулятами в аваскулярную зону по направлению к зубчатой линии с восстановлением правильной ангиоархитектоники сетчатки к 3-4 неделям после вмешательства.
В III стадии РН с неблагоприятным типом течения через 2 недели после паттерновой ЛКС наблюдалось уплощение и истончение демаркационного вала, уменьшение высоты и объема экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, постепенная резорбция ретинальных геморрагий. Через один месяц демаркационный вал определялся лишь в отдельных сегментах. По мере пигментации коагулятов соответственно месту их нанесения отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с неоднородной пигментацией. Дальнейшее наблюдение за течением процесса указывало на продолженный рост ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону) и нормализацию морфометрических параметров.
На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН непосредственно после выполнения паттерной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки в сроки 7-10 дней после вмешательства при положительной динамике процесса наблюдалось значительное уменьшение сосудистой активности на глазном дне, уменьшение выраженности ишемического отека сетчатки, уплощение и исчезновение демаркационного вала (при его наличии), увеличение зоны васкуляризированной сетчатки за счет «прорастания» концевых сосудов в зону коагуляции (рис. 1 а, б).
На стадии манифестации задней агрессивной РН при положительной динамике процесса после выполнения паттерновой лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки в максимальном объеме отмечался постепенный регресс экстраретинальной пролиферации с уплощением демаркационного вала, уменьшение экссудации в стекловидное тело, резорбция геморрагий, а также постепенное прорастание концевых ретинальных сосудов за пределы вала между коагулятами по направлению к крайней периферии в зону аваскулярной сетчатки, подвергнутой лазерной коагуляции.
В отношении динамики морфометрических показателей как в основной, так и контрольной группах установлено статистически значимое различие между средними значениями на различных сроках наблюдения (1-я неделя – 6 месяцев) в пределах каждой стадии РН (p=0,045 – 0,0001), что подтверждает данные клинических наблюдений, свидетельствующие об уменьшении диаметра вен и артерий после лазерной коагуляции с течением времени как в центральной области, так и на периферии. В качестве примера в табл. 2 приведена динамика морфометрических показателей после проведения паттерновой ЛКС на III стадии РН.
Анализ эффективности паттерной ЛКС свидетельствует о том, что она не уступает стандартной ЛКС, а по проценту регресса РН превосходит ЛКС в режиме одиночного импульса, хотя эта разница статистически не достоверна. Так, использование разработанного дифференцированного подхода к проведению дозированной паттерновой лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки обеспечивает регресс заболевания при неблагоприятном типе течения II стадии РН в 100% случаев (в контроле – в 100%), при неблагоприятном течении III стадии РН – в 96,4% (в контроле – в 95,03%), при задней агрессивной РН в стадии ранних клинических проявлений – в 80% (в контроле – в 75,6%), в стадии манифестации – в 61,6% случаев (в контроле – в 59,1%).
На основании проведенных исследований нами определены следующие показания для лазерной коагуляции, а именно: II стадия РН с неблагоприятным типом течения, III стадия неблагоприятного типа при классическом течении РН, задняя агрессивная ретинопатия недоношенных в стадии ранних клинических проявлений и манифестации. Основными критериями при определении показаний служат, помимо клинических признаков, характеризующих данные стадии, объективные количественные показатели состояния ретинальных сосудов, определяемые методом цифровой морфометрии (табл. 1).
Обсуждение.
По нашему мнению, дифференцированный подход к технологии паттерновой ЛКС в лечении РН должен заключаться в следующем. При выполнении ранней коагуляции, в случаях неблагоприятного течении II стадии, задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений либо РН 1-й зоны необходимо применение более щадящего функционально-сберегающего варианта лазерной коагуляции (дозированная коагуляция с низкой/умеренной интенсивностью и плотностью коагуляции). Тяжелые формы РН с высокой сосудистой активностью, подтверждаемой морфометрическими показателями сосудов в центре и на периферии, и обширной аваскулярной зоной требуют выполнения более агрессивной методики лазерной коагуляции в полном объеме, с максимальной плотностью и высокой интенсивностью.
С нашей точки зрения, выявление объективных маркеров прогрессирования РН, основанных на исследовании морфометрических показателей магистральных и периферических ретинальных сосудов и площади аваскулярной сетчатки, является обоснованием для расширения показаний к более раннему проведению лазерного лечения до развития III «пороговой» стадии заболевания.
Учитывая крайне неблагоприятный прогноз и молниеносность течения задней агрессивной РН, считаем обоснованным раннее выполнение дозированного лазерного лечения в паттерном режиме на стадии ранних клинических проявлений данной формы заболевания. Следует также отметить, что проведение интенсивной коагуляции с высокой плотностью на стадии манифестации задней агрессивной РН неизбежно сопряжено с риском сужения полей зрения в отдаленном периоде. Следовательно, выполнение ранней дозированной коагуляции, оптимизированной по энергетическим параметрам и достаточной для достижения полной регрессии РН, может не только предотвратить неблагоприятные анатомические исходы, но и способствовать сохранению периферического зрения у недоношенных младенцев с тяжелыми формами РН.
Данное обстоятельство подчеркивает исключительную важность раннего выявления признаков прогрессирования ретинопатии недоношенных и проведения лазерного лечения в оптимальные сроки, составляющие 5-7 недель для классического течения заболевания и 5-6 недель для задней агрессивной формы РН.
Заключение.
Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о том, что эффективность лазерного лечения определяется тремя основными факторами: исходной тяжестью течения заболевания (степенью выраженности сосудистых нарушений и локализацией процесса), своевременностью проведения и адекватностью лазеркоагуляции.
Разработанная нами технология паттерновой лазеркоагуляции сетчатки Паскаль наиболее полно отвечает принципу адекватности, поскольку является наиболее прецизионным дозированным, контролируемым (по энергетическим параметрам и плотности коагуляции) и прогнозируемым по клиническому ответу воздействием; обеспечивает значительное сокращение продолжительности вмешательства, достигаемое за счет нанесения группы коагулятов (лазерных аппликаций) по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, а следовательно, уменьшение времени пребывания недоношенного ребенка в наркозе; лазерная коагуляция необходимой площади аваскулярной сетчатки выполняется за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса.
Сведения об авторах:
Терещенко Александр Владимирович– доктор медицинских наук, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Белый Юрий Александрович– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Трифаненкова Ирина Георгиевна– кандидат медицинских наук, заведующая детским офтальмологическим отделением Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Сидорова Юлия Александровна– заведующая лазерным отделением донной патологии глаза Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
