Передний капсулорексис: история появления, способы выполнения и дозирования (обзор литературы)

История появления капсулорексиса
Впервые методика хирургического лечения катаракты — реклинация хрусталика — описана в индийском трактате Аюрведы Сушрута Самшита (VI в. до н.э.) [19]. Древние медики полагали, что катаракта представляет собой пленку, образующуюся в области зрачка, и пытались ее рассечь, не имея представления о строении хрусталика. Так, например, Цельс (131-201 гг. н.э.) дал детальное описание процедуры реклинации, но по его представлениям реклинировалась мутная жидкость, а не хрусталик [11]. Основываясь на этих данных, первым этапом развития техники вскрытия передней капсулы можно считать неосознанную капсулотомию при реклинации хрусталика или при попытках рассечения «пленки».
Эти методики существовали вплоть до XVIII в., когда в 1745 г. французским хирургом Жаком Давиэлем были заложены современные принципы экстракции катаракты, заключающиеся во вскрытии глазного яблока, разрыве передней капсулы хрусталика, выведении его ядра и удалении хрусталиковых масс [11]. Таким образом, 1745 г. можно считать годом начала второй стадии развития техники вскрытия капсульного мешка — капсулотомии, как этапа экстракапсулярной экстракции катаракты, предназначенного для облегчения выведения катарактально измененного ядра и хрусталиковых масс.
Развитие техники хирургии привело к тому, что в 1881 г. Жорж де ла Фей внес предложение использовать для вскрытия капсулы специальный инструмент — цистотом, а затем Альбрехт фон Грефе модифицировал его, предложив использовать миниатюрный копьевидный нож, острие копья которого направлено под углом 90°к оси ножа [11].
Началом новой эры в хирургии катаракты можно считать 1949 г., когда английский хирург Гарольд Ридли имплантировал первый искусственный хрусталик в виде диска из полиметилметакрилата, который был помещен за радужку [6]. За этим последовало создание ИОЛ, в том числе фиксируемых в капсульном мешке — наиболее физиологичное расположение искусственного хрусталика в глазу. Метод внутрикапсульной фиксации впервые был предложен русским офтальмохирургом Б.Н. Алексеевым в 1976 г. [2], а бурное развитие этого направления началось с работ С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой, М.М. Краснова [5].
С развитием внутрикапсульной фиксации ИОЛ в 1970-х гг. начинается третий этап развития техники капсулотомии, когда отверстие в передней капсуле стало использоваться не только для удаления ядра, но и для подготовки капсульного мешка к имплантации заднекамерной ИОЛ. Этот этап характеризуется активным поиском оптимального способа вскрытия капсульного мешка и появлением большого числа различных методик. В указанный период использовалось широкое рассечение передней капсулы в виде «елочки» — Christmas tree [9, 17], формирование с помощью иглы на экваторе хрусталика отверстия с зубчатыми краями диаметром примерно 2 мм или линейное вскрытие передней капсулы [13]. Переднюю капсулу, кроме того, вскрывали в виде петлицы [20]; в виде дверцы; в виде буквы Н [9], в виде замочной скважины, консервной банки, а также выполняли капсулотомию диагональной формы или с помощью перфораций [8].
Однако, несмотря на правильную эндокапсулярную имплантацию и центрацию ИОЛ, во время операции часто происходили радиальные разрывы передней капсулы, распространяющиеся к экватору и в ряде случаев переходящие на заднюю капсулу [22]. Это вело к смешанной фиксации ИОЛ и ее децентрации. Идея кругового непрерывного капсулорексиса родилась благодаря анализу, показавшему, что зазубренные края капсулорексиса, выполняемого по перечисленным методикам, являются участками наименьшей резистентности к разрывам.
Howard Gimbel (1984) был первым, кто разработал методику непрерывного кругового вскрытия передней капсулы. В то же время абсолютно независимо над той же идеей работал Thomas F. Neuhann (1985) [14]. С этого времени начинается четвертый этап развития техники передней капсулотомии. К преимуществам непрерывного циркулярного капсулорексиса относят ровные нерастрескивающиеся края, сдерживающие нагрузку на цинновую связку, что позволяет провести надежную гидродиссекцию ядра и оптимальную гидроделинеацию, а имплантированная ИОЛ занимает физиологичное положение [1].
Для выполнения капсулорексиса используют изогнутую иглу [17], а также специальные капсульные пинцеты [4].
К альтернативным методам формирования круглого капсулотомического отверстия относится радиочастотная диатермия; Fugo-blade плазменный капсулорексис; лазерный капсулорексис с использованием Nd: YAG-лазера с длиной волны 1,44 нм; ультразвуковой капсулорексис; вакуумный и др. [3, 15, 16]. Однако, как показали исследования, применение этих методик приводит к меньшей стабильности края капсулотомии, что может стать причиной «ухода» капсулорексиса и разрыва капсулы при гидродиссекции, разломе ядра, имплантации ИОЛ [8].
На современном этапе признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как расположение, форма и размер. Уже давно обсуждается возможность выполнения маленького периферического капсулорексиса и заполнения капсульного мешка жидким содержимым, или имплантации ИОЛ в виде баллона, который также заполняется жидкостью. Так, периферический капсулорексис размером менее 1,5 мм предлагается для Phaco-Ersatz техники в педиатрической катарактальной хирургии [23]. Проводятся эксперименты по имплантации в капсульную сумку через капсулорексис 2,5 мм баллона из полиметилсилоксана с целью сохранения аккомодации. Возможность формирования капсулотомии, имеющей определенные особенности, может сыграть существенную роль в создании интраокулярных телескопических систем для слабовидящих, обеспечивая условия для фиксации в них нескольких оптических элементов интраокулярного телескопа.

Значение формы и размера капсулорексиса

Завершение операции без осложнений не является достаточным в эпоху рефракционной хирургии. В настоящее время ключевым моментом становится стабильный рефракционный результат в отдаленном послеоперационном периоде, при этом одним из факторов, влияющих на качество зрения пациента, является размер капсулорексиса. В большинстве случаев диаметр капсулорексиса 5,5 мм является оптимальной величиной, так как подавляющее количество ИОЛ имеют оптику диаметром 6,0 мм, а полное перекрытие границы оптической части линзы краем капсулорексиса дает определенные преимущества. При капсулорексисе более 6,0 мм, когда оптика не перекрыта краем капсулорексиса на 360?, фиброзные изменения капсулы могут привести к смещению ИОЛ кпереди, что приводит к последующему развитию миопической рефракции и помутнению задней капсулы, и что, естественно, отражается на результатах хирургии, особенно в случаях имплантации мультифокальных ИОЛ. Стабильное положение искусственного хрусталика имеет огромное значение для расчетов ИОЛ [22].
Кроме того, перекрытие краем капсулорексиса оптики ИОЛ является важным фактором в предотвращении развития помутнения задней капсулы, так как ИОЛ, помещенная между листками капсулы, удерживает эпителиальные клетки от пролиферации, формируя так называемый «барьер-эффект» [7].
Если перекрытие только частичное или капсулорексис децентрирован, частота помутнения задней капсулы увеличивается, и, более того, силы ассиметричного сокращения капсулы могут привести к поздней дислокации ИОЛ. Современные ИОЛ с негативными сферическими аберрациями (асферические) очень чувствительны к децентрации, и аберрации высокого порядка могут быть усилены, когда линза смещена даже на 0,3 мм [22].
С другой стороны, размер капсулорексиса не должен быть очень маленьким. Маленькое капсулотомическое отверстие повышает вероятность интраоперационного капсульного блока и делает затруднительным процесс удаления ядра. Кроме этого, существует опасность развития контрактуры капсульного мешка (фимоза), которая может приводить к снижению остроты зрения, а также давать такие побочные эффекты, как ограничение визуализации периферии глазного дна и трудности, связанные с диагностикой и лечением заболеваний сетчатки [25].
Исследования показали, что капсулорексис менее 5,0 мм склонен к более быстрому сокращению в послеоперационном периоде по сравнению с большим его размером [18].
В случаях имплантации мультифокальных линз, а также асферических ИОЛ, край которых должен нивелировать положительные аберрации роговицы, маленький капсулорексис будет иметь определенный негативный эффект за счет уменьшения светового потока через периферическую рефракционную зону [22].
Хотя капсулорексис 5,5 мм является идеальным для обычных монофокальных ИОЛ с оптикой размером 6,0 мм, в некоторых хирургических ситуациях могут быть исключения. К примеру, для очень плотных катаракт больший диаметр капсулорексиса предпочтительней для обеспечения безопасности манипуляций во время операции. Для имплантации торических ИОЛ, когда особенно важным становится предотвращение ротации линзы внутри капсульного мешка, также следует избегать формирования большого капсулорексиса. Аккомодирующие ИОЛ, такие как Crystalens HD (Baush&Lomb, Rochester, NY), напротив, требуют большего размера капсулотомии для обеспечения механизма их работы. Для имплантации традиционных ИОЛ с диаметром оптики 6,0 мм, а также мультифокальных и асферических ИОЛ, идеальный размер капсулорексиса составляет 5,5 мм, для имплантации торических ИОЛ — 5,0 мм, для имплантации аккомодирующих ИОЛ — 6,0 мм [22].
Таким образом, успех новейших технологий в хирургии катаракты зависит от точности дозирования (соблюдения необходимого размера) и позиционирования капсулорексиса.

Способы дозирования капсулорексиса

Интраоперационно размер капсулорексиса может быть измерен с помощью калиперов (толщиномеров) [10]. Бранши калипера помещаются на роговицу, и измерение диаметра происходит при визуализации краев капсулорексиса через роговицу. Однако проецирование краев капсулорексиса на поверхность роговицы осуществляется с высокой субъективной погрешностью, на результаты измерения может повлиять увеличение, создаваемое роговицей. Для измерения капсулотомического отверстия можно использовать измерители в виде шпателя с нанесенными на их поверхность насечками (рис. 1), которые могут быть введены в переднюю камеру через парацентезы [12].
Для дозирования капсулорексиса можно имплантировать через основной разрез в переднюю камеру эластичное кольцо (data-injection ring system) [10], которое затем расправляется в передней камере, центрируется и прижимается к поверхности передней капсулы хрусталика с помощью введения вискоэластика (рис. 2), после чего хирург выполняет капсулорексис сообразно форме и размерам имплантированного кольца. После окончания этапа операции кольцо извлекается пинцетом через основной разрез.
Другие исследователи предлагают отмечать окружность на поверхности роговицы с помощью роговичного разметчика, окрашенного красителем (рис. 3). Под аксиальным освещением микроскопа хирург выполняет капсулорексис, проецируя отмеченную на роговице окружность на поверхность передней капсулы хрусталика. В этом случае возможны погрешности, так как отмеченная окружность и выполняемый капсулорексис находятся в разных плоскостях.
Существует ряд пинцетов, как цанговых, так и обычных, на поверхности которых сделана разметка в миллиметрах [21]. Выполняя капсулорексис, хирург может измерять его размеры, не вынимая пинцет из передней камеры (рис. 4), но на самом деле при этом имеется возможность измерить диаметр капсулотомического отверстия только в одной позиции — когда ось пинцета, проведенного через основной разрез, совпадает с центром окружности передней капсулы хрусталика.
Tassignon MJ с соавт. [24] предлагает осуществлять центрирование капсулорексиса с помощью механического прямого калипера (рис. 5). На его рабочей части на расстоянии 2,5 мм друг от друга расположены три слегка заостренных выступа, соответствующих центру и диаметру капсулорексиса. Эти выступы обрабатываются синими хирургическими чернилами Goldman, после чего хирург центрирует инструмент, ориентируясь на положение зрачкового края и лимба, и ставит чернильные отметки на поверхности передней капсулы. Для еще большей точности в выполнении капсулорексиса авторы предлагают имплантировать в переднюю камеру другой гибкий калипер округлой формы, который центрируют в соответствии с отметками и фиксируют к поверхности передней капсулы с помощью вискоэластика.
Диаметр капсулорексиса в послеоперационном периоде может быть измерен относительно других структур известных размеров, например, относительно оптики ИОЛ, а также по фотографиям и видеозаписям. Размер капсулорексиса и передняя капсула хрусталика могут быть исследованы с использованием ретроиллюминации, фотографирования, а также при помощи оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза [18].
Таким образом, размер и расположение капсулорексиса играют важную роль в развитии современной хирургии катаракты, в связи с чем необходимы дальнейший поиск эффективных способов дозирования капсулорексиса и создание для этого специальных инструментов.