Переход на бролуцизумаб при неоваскулярной ВМД: интервал между инъекциями, острота зрения, анатомические результаты и безопасность в условиях реальной клинической практики

    

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это дегенеративное заболевание глаз, которое является основной причиной необратимого нарушения зрения у пожилых людей. Неоваскулярная экссудативная ВМД (нВМД) представляет собой запущенную форму ВМД, характеризующуюся макулярной неоваскуляризацией и накоплением субретинальной и интраретинальной жидкости (Chakravarthy U et al, 2021).

    Препараты, блокирующие фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF препараты), стали стандартом лечения нВМД (Flaxel CJ et al, 2020). Бролуцизумаб представляет собой фрагмент одноцепочечного антитела, быстро проникающего в сетчатку и ингибирующего все изоформы VEGF-A (Tietz J et al, 2015). В современной клинической практике бролуцизумаб (6 мг) показан для лечения нВМД с интервалами между интравитреальными инъекциями после загрузочной фазы в 8–12 недель. В клинических исследованиях HAWK и HARRIER, в которых оценивались функциональные и анатомические результаты у пациентов с нВМД, ранее не получавших лечения, при интравитреальном введении каждые 8 или 12 недель, бролуцизумаб обеспечивал аналогичное улучшение зрения и более выраженное уменьшение центральной толщины сетчатки (ЦТС) как афлиберцепт, причем к 48-й неделе наблюдения в большинстве случаев пациенты оставались на 12-недельном интервале дозирования (Dugel PU et al, 2020). Прирост остроты зрения и анатомические улучшения, достигнутые при применении бролуцизумаба в исследованиях HAWK и HARRIER к 48-й неделе, сохранялись и к 96-й неделе наблюдения (Dugel PU et al, 2021).

    При нВМД интервал между анти-VEGF инъекциями является важным фактором соблюдения режима лечения и лечебной нагрузки. Частые интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов обременительны для пациентов и врачей, а недостаточное лечение из-за несоблюдения той или иной схемы лечения увеличивает риск предотвратимой потери зрения. Были предложены вариации режимов дозирования, такие как «лечить и увеличивать интервал» (treat&extend) или «по потребности» (pro re nata), чтобы обеспечить адекватный контроль заболевания с меньшим количеством анти-VEGF инъекций (Chakravarthy U et al, 2013). В недавних небольших исследованиях реальной клинической практики в Японии сообщалось об улучшении анатомических исходов при интервалах между инъекциями до 14 недель и сохранении или улучшении остроты зрения после перехода с других анти-VEGF препаратов на бролуцизумаб (Kishimoto M et al, 2022).

    Цель

    Оценка изменения остроты зрения, ЦТС, удлинения интервала между инъекциями и безопасности терапии у пациентов с нВМД, которые были переведены с другого анти-VEGF препарата на лечение бролуцизумабом со сроком наблюдения до 18 месяцев.

    Материал и методы

    В данное ретроспективное исследование были включены пациенты с нВМД, которые были переведены с других анти-VEGF препаратов на бролуцизумаб. Конечные точки исследования включали изменение остроты зрения, интервалов между инъекциями и центральной толщины сетчатки по сравнению с исходным уровнем через 12 или 18 месяцев.

    Результаты

    Интравитреальные инъекции бролуцизумаба в количестве одна или более были выполнены всего в 482 глаза; 174 глаза получили 3 и более инъекции бролуцизумаба с периодом наблюдения 12 месяцев и более, а 95 глаз получили 3 и более инъекции бролуцизумаба с периодом наблюдения 18 месяцев и более.

    Острота зрения (среднее значение [95% доверительный интервал]) оставалась стабильной по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев (-1,1 [-3,7, 1,6] букв; p = 0,42) и 18 месяцев (0,0 [-3,1, 3,1] букв; p = 0,98) после перехода на бролуцизумаб соответственно.

    После перехода на бролуцизумаб интервалы между инъекциями были увеличены по сравнению с исходным уровнем до 12-го месяца на + 26,9 дней (диапазон от 19,7 до 34,0) (т.е. +3,8 недели; p < 0,0001). Если интервалы между инъекциями до перехода на бролуцизумаб были менее 8 недель, то среднее увеличение интервала между инъекциями было более выраженным (+34,2 [диапазон от 26,0 до 42,4] дней [т.е. +4,9 недели]; p < 0,0001). Если интервалы между инъекциями до перехода на бролуцизумаб были более 8 недель, то среднее увеличение интервала между инъекциями было меньше (но не статистически значимо) (+10,6 [диапазон от -3,3 до 24,4] дней [т.е. +1,5 недели]; p=0,13). Аналогичные результаты были получены в группе лечения бролуцизумабом с периодом наблюдения 18 месяцев.

    После перехода на бролуцизумаб ЦТС уменьшалась по сравнению с исходным уровнем как через 12, так и через 18 месяцев (12 месяцев: -35,2 (интервал от -51,7 до -18,8) мкм, p<0,0001; 18 месяцев: -38,9 (интервал -54,3 до -22,0) мкм, p < 0,0001.

    Нежелательные явления в виде внутриглазного воспаления были зарегистрированы в 22/482 глазах (4,6%), получавших лечение бролуцизумабом, включая 4/482 (0,8%) глаз с ретинальным васкулитом, из которых в двух глазах (2/482; 0,4%) наблюдалось сочетание внутриглазного воспаления, ретинального васкулита и окклюзии ретинальных сосудов. В двух глазах с ретинальным васкулитом (2/482; 0,4%) произошла потеря зрения ≥ 15 букв. Ни в одном случае не было потери зрения на ≥30 букв. Большинство (82%; 18/22) случаев воспаления было зарегистрировано в течение первых 6 месяцев после начала лечения, 14% (3/22) – в период от 6 до 12 месяцев и 5% (1/22) – в течение 12–18 месяцев.

    Обсуждение

    По результатам данного исследования через 12 месяцев после перехода на бролуцизумаб с других анти-VEGF препаратов интервал между инъекциями увеличивался, а средняя острота зрения сохранялась и ЦТС уменьшалась в среднем на 35 мкм. Примечательно, что эти результаты были получены в реальных условиях у пациентов, ранее имевших высокую лечебную нагрузку. В целом эти пациенты были переведены на бролуцизумаб из-за недостаточного ответа на предшествующее лечение другими анти-VEGF препаратами и/или из-за невозможности увеличения интервала между инъекциями без угрозы прогрессирования нВМД.

    Об улучшении анатомических результатов без увеличения остроты зрения уже сообщалось ранее в исследованиях по переводу пациентов с одного анти-VEGF препарата на другой. Было высказано предположение, что отсутствие функциональных улучшений может быть результатом необратимого структурного повреждения фоторецепторов, вызванного длительным наличием нВМД (Lim RH et al, 2017).

    Недавнее общеамериканское исследование показало, что более половины пациентов с нВМД получают анти-VEGF с интервалами между инъекциями менее 8 недель в течение двух лет терапии, что является существенной нагрузкой для пациентов и системы здравоохранения (Bakri SJ et al, 2022). Данные реальной кинической практики показывают, что перевод пациентов на терапию бролуцизумабом позволяет увеличить интервалы между инъекциями до ≥8 недель без последствий для зрения.

    Выводы

    По результатам данного исследования реальной клинической практики при переходе на терапию бролуцизумабом с других анти-VEGF препаратов можно значительно увеличить интервалы между инъекциями при сохранении остроты зрения и уменьшении ЦТС в глазах с неоваскулярной ВМД.

    

    Coney JM, Zubricky R, Sinha SB. Switching to brolucizumab: injection intervals and visual, anatomical and safety outcomes at 12 and 18 months in real-world eyes with neovascular age-related macular degeneration. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1): 8. doi: 10.1186/s40942-023-00445-0