Рис. 1. Офтальмоскопическая картина левого глаза пациентки С. при поступлении
Рис. 2. Данные оптической когерентной томографии левого глаза пациентки С. при поступлении
Применение ингибиторов ангиогенеза впервые сделало возможным улучшение зрения у пациентов с таким хроническим и ранее трудно поддававшимся лечению заболеванием, как нВМД [2]. В настоящее время накоплен достаточный клинический материал, подтверждающий высокую эффективность антиангиогенного препарата ранибизумаб, блокирующего изоформы эндотелиального сосудистого фактора роста. Учитывая большое разнообразие клинических проявлений заболеваний макулярной сетчатки различной стадии их развития, не всегда удается достичь желаемого результата в виде повышения зрения, а с ним и повышения качества жизни пациента. В связи с этим, важным аспектом является поиск и расширение арсенала антиангиогенных средств. Благодаря этому, еще одним перспективным направлением исследования в офтальмологии является изучение целесообразности и эффективности замены одного ингибитора ангиогенеза на другой в случаях недостаточной эффективности лечения данного заболевания [2]. Поскольку ключевая роль в развитии ХНВ принадлежит VEGF, многие исследователи ориентированы на разработку препаратов, влияющих на механизмы ангиогенеза, которые должны привести к снижению развития неоваскулярной мембраны, регрессии неоваскуляризации, улучшению функциональных показателей органа зрения [1].
Именно с этим связано появление нового препарата ингибитора ангиогенеза – афлиберцепта c отличающимся от ранибизумаба механизмом блокирования эндотелиального сосудистого фактора роста. Данный препарат позволяет расширить арсенал офтальмологов и открывает новые возможности в лечении нВМД.
Цель
Провести анализ клинического случая перехода на интравитреальное введение (ИВВ) препарата афлиберцепт при отсутствии должного клинического эффекта ранибизумаба в лечении пациента с нВМД.
Материал и методы
Рис. 3. Сетчатка левого глаза пациентки С. на 30-е сутки после ИВВ ранибизумаба по данным оптической когерентной томографии. Толщина сетчатки 298 мкм.
Рис. 4. Сетчатка левого глаза пациентки С. через 2 месяца после третьей инъекции ранибизумаба по данным оптической когерентной томографии. Утолщение сетчатки с появление мелких кистозных полостей и отеком нейроэпителия. Толщина сетчатки 425 мкм.
Из анамнеза известно следующее. Низкая острота зрения правого глаза отмечается в течение 5 лет и на момент осмотра составляет 0,05 н/к. Острота зрения левого глаза на момент осмотра составила 0,25 с коррекцией.
При проведении биомикроскопии обоих глаз обращали на себя внимание очаговые помутнения хрусталиков в кортикальных слоях.
Офтальмоскопически в левом глазу определялся экссудативный очаг размером до 1,5 диска зрительного нерва с нечеткими границами, по периферии которого выявляются твердые и мягкие друзы, а также массивная экссудация с отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС, рис. 1). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в толще сетчатки левого глаза определяется оптически неоднородный очаг с отсутствием дифференцировки ПЭС / фоторецепторы, участки отслоенного нейроэпителия с кистозным отеком, периферичнее – локальная отслойка ПЭС (рис. 2). Максимальная толщина центральной сетчатки составила 452 мкм. В правом глазу имелись обширные фиброзные изменения с высокой кистой нейросенсорного эпителия.
На основании проведенного клинического обследования выставлен диагноз: Смешанная ХНВ левого глаза, ВМД «дисциформная» форма правого глаза. Начальная возрастная катаракта обоих глаз.
Пациентке было проведено лечение с помощью ИВВ ранибизумаба 0,5 мг (0,05 мл) в левый глаз с частотой 1 раз в месяц последовательно в течение 3-х месяцев.
В послеоперационном периоде после каждой инъекции ранибизумаба назначались инстилляции антибактериальных капель (Вигамокс) по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней.
Осмотр пациентки проводили на следующие сутки после ИВВ, через 7 дней и через 1 месяц. Определяли остроту зрения по таблице Сивцева-Головина, толщину и структуру макулярной сетчатки на аппарате CIRRUS HD-OCT 500, а также выполняли фоторегистрацию глазного дна на CARL ZEISS VISUCAM 500.
Результаты и обсуждение
На 1-е сутки после выполнения первой инъекции ранибизумаба пациентка отметила улучшение остроты зрения, которая составила 0,4 с коррекцией. При проведении ОКТ сетчатки отмечено незначительное уменьшение ее толщины.
Через 1 месяц после введения ранибизумаба отмечено снижение остроты зрения до 0,2 с коррекцией. В то же время по данным ОКТ выявлено уменьшение толщины сетчатки до 313 мкм. После проведенного осмотра была выполнена вторая инъекция ранибизумаба. После проведенной инъекции на следующие сутки пациентка отметила улучшение остроты зрения до 0,35 с коррекцией.
Уменьшение толщины сетчатки до 287 мкм произошло к 30 суткам после второй инъекции, но при этом острота зрения вновь вернулась к исходному уровню – до 0,2 с коррекцией. Подобная картина наблюдалась и после выполнения третьего ИВВ ранибизумаба. В течение первых суток острота зрения повысилась до 0,4 с коррекцией. Показатели толщины сетчатки по данным ОКТ оставались на прежнем уровне и составили 289 мкм.
При осмотре через месяц после третьей инъекции ранибизумаба пациентка обратила внимание на колебание зрительных функций и вновь пожаловалась на ухудшение зрения. Острота зрения на левом глазу составила 0,2 с коррекцией. Однако, по данным ОКТ отмечалось купирование отека и отсутствие кистозных изменений сетчатки (рис. 3).
Учитывая нормализацию морфологического состояния сетчатки и отсутствие активности заболевания, был рекомендован очередной осмотр через 30 дней для принятия решения о дальнейшей тактике лечения.
Спустя 2 месяца после третьей инъекции ранибизумаба на амбулаторном осмотре пациентка пожаловалась на снижение остроты зрения, искажение предметов в левом глазу. Острота зрения составила 0,15 с коррекцией. По данным ОКТ отмечалось утолщение сетчатки с появлением мелких кистозных полостей и отеком нейроэпителия. Толщина сетчатки составила 425 мкм (рис. 4).
Учитывая недостаточный клинический эффект от проводимого лечения ранибизумабом и отсутствие стабильности зрительных функций, принято решение перейти на лечение с помощью ИВВ афлиберцепта в левый глаз.
Отличительной особенностью лечения препаратом афлиберцепт данной пациентки явилось более плавное повышение зрительных функций с их более стабильной и длительной сохранностью. Уже через 1 месяц после первой инъекции острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией, а после второй инъекции – до 0,4 с коррекцией. Это, вероятнее всего, связано с более пролонгированным действием данного препарата. Через месяц после третьей инъекции афлиберцепта острота зрения равнялась 0,45 с коррекцией и оставалась стабильной. Данные ОКТ сетчатки левого глаза свидетельствовали об уменьшении толщины сетчатки, исчезновении кистозных полостей и формировании четко очерченного, гиперрефлективного, однородного очага. Толщина сетчатки при этом составляла 300 мкм (рис. 5). При последующем наблюдении в течении 3 месяцев острота зрения оставалась стабильной. Более того, на последнем осмотре были зафиксированы максимальные зрительные функции, которые составили 0,5 с коррекцией.
Заключение
Таким образом, внедрение в клиническую практику ИВВ препарата афлиберцепт позволяет повысить эффективность лечения резистентных форм нВМД.
