Среди воспалительных заболеваний роговицы у детей ведущее место занимают герпетические кератиты, которые, как правило, протекают наиболее тяжело, требуют длительного лечения и склонны к возникновению рецидивов [2, 7, 9]. Одним из самых тяжелых и распространенных последствий воспалительных герпетических поражений глаза являются глубокие нарушения трофики и эпителизации роговицы, вызывающие возникновение рецидивирующих длительно незаживающих эрозий и, как следствие, снижение остроты зрения.
Из-за недостаточной эффективности медикаментозной терапии у данной категории детей в последнее десятилетие многие офтальмологи стали применять хирургические способы лечебного биологического покрытия роговицы [3]. Среди биологических материалов для активации трофических функций и эпителизации поврежденной роговицы наибольший клинический интерес вызывают лечебные возможности амниотической оболочки (АО). По данным литературы, амниотическая ткань имеет низкую иммуногенность, содержит фагоциты и факторы роста клеток, создает условия для усиления митотической активности стволовых клеток, уменьшает интенсивность помутнения роговичной стромы, обеспечивает прочную адгезию вновь образованного слоя эпителиальных клеток с поверхностью роговицы и обладает противовоспалительным эффектом [8, 10, 12]. Однако, при эпикорнеальном лечебном покрытии роговицы АО обычно наступает быстрая ее биодеструкция в результате непосредственного литического воздействия энзимов слезной жидкости, что обусловливает высокий риск преждевременного сползания биоткани еще до достижения лечебного эффекта. Для устранения перечисленных недостатков нами был предложен новый способ стимуляции трофики и регенерации роговицы путем бесшовного проведения биоткани под конъюнктивой глазного яблока вокруг лимба [4, 5, 11]. С этой целью используется стандартный трансплантат «Аллоплант» АО, изготовленный НП ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа, Россия) [1, 6].
Цель.
Анализ эффективности перикорнеальной биостимуляции у детей при рецидивирующих эрозиях герпетической этиологии.
Материал и методы
Рис. 3. Проведение биоткани под конъюнктивой вокруг лимба
Рис. 4. Расправление биоткани концентрично лимбу
Из анамнеза установлено что в течение 2-2,5 лет у всех наблюдаемых нами детей после перенесенного герпетического кератита с периодич-ностью 2-3 эпизода в год возникал роговичный синдром и появлялись эпителиальные дефекты роговицы. Проводимая медикаментозная терапия в виде инстилляций противовоспалительных препаратов и лекарственных средств трофической и регенераторной направленности приводила лишь к временному улучшению. Вышеизложенное явилось показанием к проведению перикорнеальной биостимуляции. Клиническими проявлениями очередного рецидива эрозии роговицы на момент поступления для проведения перикорнеальной биостимуляции явились: дефекты эпителиального покрытия роговицы, суммарно площадью от 3,4 до 7,7 мм² , выраженный роговичный синдром и воспалительные изменения в глазу (отек век, инъекция конъюнктивы век и глазного яблока, отек роговичной стромы). Острота зрения варьировала от 0,09 до 0,3 (в среднем 0,18± 0,06).
Технология операции биостимуляции роговицы. Предварительно перед операцией из биоткани «Аллоплант» выкраивали полоску длиной 60-65 мм, шириной 4-6 мм (рис. 1). После стандартной обработки операционного поля и эпибульбарной анестезии 0,4% раствором инокаина в верхне-наружном и нижне-внутреннем квадрантах глазного яблока, отступив 5 мм от лимба, производили разрезы конъюнктивы длиной 2-3 мм (рис. 2). С помощью шпателя через нижне-внутренний разрез конъюнктивы оба свободных конца биоткани проводили субконъюнктивально без натяжения вокруг лимба (рис. 3). При этом один конец направляем по медиальной, другой – по латеральной поверхности глазного яблока. Поглаживающими движениями шпателя по конъюнктиве лоскут равномерно распределяли концентрично лимбу (рис. 4). Концы полоски выводили через верхне-наружный разрез и отсекали на уровне ее наружной поверхности (рис. 5). При необходимости на конъюнктиву накладывали 1-2 шва (шелк 8,00 или полигликолид 7,00).
На протяжении 10-14 дней после операции в глаз инстиллировали 3 раза в день 20% раствор сульфацила натрия и корнерегель до полной эпителизации роговицы.
Критериями клинической эффективности биостимуляции роговицы являлись сроки наступления полной её эпителизации, что контролировалось биомикроскопически с помощью флюоресцеиновой пробы. Учитывались также продолжительность роговичного синдрома, воспалительных изменений в глазу и степень повышения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). Наблюдение пациентов осуществлялось в течение 1 года.
Результаты и обсуждение
У всех детей операции по хирургической биостимуляции роговицы прошли без осложнений. Ни в одном случае в послеоперационном периоде не зарегистрировано признаков инфицирования и аллергических реакций. Эпителизация роговичных дефектов у большинства детей (12 чел.) наступила к 10-12 дню, а у 8 чел. – на 7-9 день. К этому сроку наблюдения значительное улучшение в состоянии поверхности роговицы сопровождалось исчезновением роговичного синдрома и купированием признаков воспалительной реакции в роговичной строме.
Через 3-4 месяца после операции у 11 оперированных детей с наличием поверхностной эрозии роговицы диагностировано полное восстановление ее прозрачности и отмечалось повышение МКОЗ до 0,6-0,9 (в среднем 0,7± 0,1) против исходной 0,18± 0,06. У 6 детей с наличием глубокой эрозии роговицы произошло формирование помутнения в виде «облачка», у 3 чел. на месте глубокой эрозии сформировалось помутнение в виде «пятна», что привело к менее значимому повышению МКОЗ до 0,2-0,5 (в среднем 0,35± 0,05).
К завершающему сроку наблюдения (1 год и более) после перикорнеальной биостимуляции у всех пациентов отсутствовали рецидивы патологического процесса в роговице. Достигнутая МКОЗ оставалась стабильной.
Выводы
1. Перикорнеальная биостимуляция у детей является эффективным способом хирургического лечения постгерпетических рецидивирующих эрозий роговицы, позволяющим минимизировать затратную эффективность медицинской реабилитации.
2. Под влиянием перикорнеальной биостимуляции в короткие сроки наступают полная и устойчивая эпителизация наружной поверхности роговицы, купирование роговичного синдрома, возрастание прозрачности роговичной стромы и, как следствие, повышение остроты зрения более чем в 2,5 раза по сравнению с исходной.
