Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.713-007.64 |
Поляк А.С., Бебезов Б.Х.
Перспективы лечения кератоконуса начальных стадий
Актуальность
Кератоконус – заболевание прогрессирующего течения, возникающее преимущественно у людей молодого трудоспособного возраста с возможной инвалидизацией на фоне прогрессирования процесса [1]. Этиология данного заболевания до конца не выяснена. В качестве лечения предлагаются применение контактной коррекции и разные виды хирургических вмешательств, таких как кератопластика, имплантация интрастромальных колец. Одним из перспективных методов лечения начального кератоконуса считается кросслинкинг роговичного коллагена [2–4]. Совершенствование современных методов диагностики, которое позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, требует дальнейшей разработки новых эффективных технологий лечения.
Цель
Анализ результатов лечения пациентов с начальным кератоконусом методом кросслинкинга роговичного коллагена с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора.
Материал и методы
В исследование были включены 36 пациентов (50 глаз) с установленным диагнозом начального кератоконуса (стадии I–II по Амслер). У пациентов было подтверждено увеличение данных кератометрии на 1,0 D в течение последнего года, а также необходимость изменений очковой или контактной коррекции в течение предшествовавших двух лет. От всех пациентов было получено информированное согласие на проведение процедуры после подробного объяснения сути предстоящего лечения. Пациентов с операциями на роговице, интрастромальными кольцами или длительно незаживающими воспалительными процессами на роговице в анамнезе из исследования исключали.
Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа (контрольная) – 17 пациентов (23 глаза) были подвергнуты лечению методом кросслинкинга по стандартной методике [5]. 2-я группа (основная) – 19 больных (27 глаз), которым была проведена процедура насыщения роговицы по модифицированной методике с интрастромальным введением 0,1% раствора рибофлавина.
Помимо традиционных офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, кератометрию, авторефрактометрию, всем пациентам для определения кератопахиметрии выполняли компьютерную топографию роговицы на когерентном томографе Cirrus HD 300 (Carl Zeiss, Германия), с помощью Specular Microscope Topcon SP-2000P (Япония) проводился анализ клеток эндотелия роговицы до и после процедуры кросслинкинга в динамике.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью лицензированного статистического пакета программ STATISTICA v.6.1®. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и его стандартной ошибки (М±m), оценку достоверности различий средних величин проводили с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Ранний послеоперационный период в контрольной группе после проведения кросслинкинга по стандартной методике протекал с выраженным болевым синдром с первых часов после выполнения процедуры до 5–6 суток (в среднем 5,5±0,9) включительно. Подавляющее большинство пациентов (16 из 17 или 94,1%) принимали для купирования болевого синдрома таблетированные анальгетики. Выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде был вызван тем, что после деэпителизации на поверхности роговицы образовывалась раневая поверхность, покрытая фрагментами деструктивных эпителиальных клеток. В опытной группе, по сравнению с контрольной, с первых дней течение послеоперационного периода было ареактивным. Глаза выглядели спокойными, явлений раздражения не отмечалось. Ни в одном случае не было отмечено даже точечного прокрашивания роговицы флюоресцеином.
Нежные пылевидные роговичные помутнения (хейз) в опытной группе появлялись несколько позднее (в среднем на 13±1,7 сутки), чем при использовании стандартного протокола. Интенсивность помутнений была выражена меньше и по шкале от 0 до 4 в сроки до 3 месяцев не превышала значения 1,5±0,07, тогда как при использовании стандартного протокола достигала 2,5±0,03 (р<0,05). В обеих сравниваемых группах наблюдалась определенная корреляция между выраженностью хейза и другими изучаемыми параметрами. Чем более выраженными были помутнения, тем ниже оказалась острота зрения (r=0,85), меньше толщина роговицы (r=0,91) и выше показатели кератометрии (r=0,87).
Проведенное исследование показало стабильность данных визометрии в контрольной группе с применением стандартного протокола кросслинкинга в 56,5% случаев, а прибавка 1–2 строчек в остроте зрения была отмечена в 34,8% случаев. Ухудшение остроты зрения на 0,1 зафиксировано в 8,7%. В опытной группе с применением модифицированной методики кросслинкинга стабильная острота зрения сохранялась в 55,6% случаев, прибавка остроты зрения на 0,1–0,2 достигнута в 44,4% случаев.
Динамика остроты зрения характеризовалась незначительным ее снижением в обеих группах в течение 3 месяцев после операции, что принято связывать с проявлениями хейза в этот период. В позднем послеоперационном периоде средняя острота зрения возрастала, причем некорригированная острота зрения в опытной группе заметно отличалась в лучшую сторону от контрольной группы (р<0,001). Значения же корригированной остроты зрения через 12 и 24 месяцев наблюдения в группах были сравнимы, что, вероятнее всего, связано с трудностями очковой коррекции у пациентов с кератоконусом.
В контрольной группе с использованием стандартного протокола кросслинкинга постепенное снижение оптической силы роговицы отмечалось в течение всего периода наблюдений до года включительно. К 24 месяцу после проведения процедуры она достоверно (р<0,001) снижалась в среднем на 2,3 D в сравнении с исходными данными кератометрии. Между исходной кератометрией и последующими сроками наблюдения в опытной группе также значительно (р<0,001) менялись значения средней оптической силы роговицы. К окончанию срока наблюдения (через 2 года) преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем на 3,9 D (p<0,001).
Изменения сферического компонента рефракции в контрольной группе на 1,2 D к концу наблюдения не оказались статистически достоверными. В опытной группе уменьшение сферического компонента рефракции было на 1,46 D, что тоже оказалось незначительным. Такие данные, вероятнее всего, связаны с широкой вариабельностью показателей рефракции при редкой повторяемости на фоне нерегулярной роговичной топографии. Так же, как и сферический компонент рефракции, средний уровень астигматизма в обеих сравниваемых группах характеризовался широким разбросом величин и направления осей. Данные рефрактометрии подтверждают, что роговичный кросслинкинг вызывает незначительные изменения топографии роговичной поверхности.
Динамика пахиметрии характеризовалась следующими особенностями. В период между 1–3 месяцами наблюдали значимое истончение роговицы (р<0,05). Считается, что в раннем послеоперационном периоде подобное истончение связано с перестройкой эпителия после деэпителизации роговицы. В отличие от контрольной, в опытной группе к 24-му месяцу наблюдения происходило достоверное (р<0,05) увеличение средних показателей пахиметрии. Так, если в контрольной группе наблюдалась тенденция к уменьшению толщины роговицы, то в опытной группе средняя толщина роговицы, наоборот, существенно (р<0,05) увеличивалась. Это особенно важно с учетом того факта, что в группу с использованием интрастромальных инъекций фотосенсибилизатора были включены пациенты с толщиной роговицы менее 400 мкм, а средняя толщина роговицы в наиболее тонком месте к окончанию срока наблюдения составила 437,54±48,68 мкм. При этом наблюдалась определенная зависимость между изменениями толщины роговицы и проявлениями хейза. На пике констатации помутнений между 1–3 месяцами при исследовании роговицы обнаруживали наименьшую толщину (r=0,63).
Для определения возможного токсического повреждения эндотелия при использовании предложенной модификации кросслинкинга проводилась оценка заднего эпителия с помощью эндотелиальной микроскопии. Полученные данные показали, что заметных изменений за весь период наблюдений эндотелий не претерпел. Данные плотности клеток эндотелия находились в пределах нормальных границ – в среднем около 3200±850 клеток/мм². Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии токсического воздействия ультрафиолета на роговичный эндотелий при интрастромальном введении раствора фотосенсибилизатора.
Выводы
1. Динамика клинико-функционального состояния глаз пациентов с начальным кератоконусом после лечения с использованием усовершенствованной методики кросслинкинга коллагена роговицы характеризовалась ареактивным течением раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем – уменьшением оптической силы роговицы и стабильными данными рефрактометрии на фоне увеличения показателей пахиметрии.
2. Проведение кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора, в отличие от использования стандартного протокола с предварительной деэпителизацией роговицы, способствовало сокращению сроков реабилитации пациентов, повышению остроты зрения в 44,4% случаев, снижению оптической силы роговицы, увеличению ее толщины и позволяло добиться стойкой ремиссии заболевания.
Кератоконус – заболевание прогрессирующего течения, возникающее преимущественно у людей молодого трудоспособного возраста с возможной инвалидизацией на фоне прогрессирования процесса [1]. Этиология данного заболевания до конца не выяснена. В качестве лечения предлагаются применение контактной коррекции и разные виды хирургических вмешательств, таких как кератопластика, имплантация интрастромальных колец. Одним из перспективных методов лечения начального кератоконуса считается кросслинкинг роговичного коллагена [2–4]. Совершенствование современных методов диагностики, которое позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, требует дальнейшей разработки новых эффективных технологий лечения.
Цель
Анализ результатов лечения пациентов с начальным кератоконусом методом кросслинкинга роговичного коллагена с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора.
Материал и методы
В исследование были включены 36 пациентов (50 глаз) с установленным диагнозом начального кератоконуса (стадии I–II по Амслер). У пациентов было подтверждено увеличение данных кератометрии на 1,0 D в течение последнего года, а также необходимость изменений очковой или контактной коррекции в течение предшествовавших двух лет. От всех пациентов было получено информированное согласие на проведение процедуры после подробного объяснения сути предстоящего лечения. Пациентов с операциями на роговице, интрастромальными кольцами или длительно незаживающими воспалительными процессами на роговице в анамнезе из исследования исключали.
Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа (контрольная) – 17 пациентов (23 глаза) были подвергнуты лечению методом кросслинкинга по стандартной методике [5]. 2-я группа (основная) – 19 больных (27 глаз), которым была проведена процедура насыщения роговицы по модифицированной методике с интрастромальным введением 0,1% раствора рибофлавина.
Помимо традиционных офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, кератометрию, авторефрактометрию, всем пациентам для определения кератопахиметрии выполняли компьютерную топографию роговицы на когерентном томографе Cirrus HD 300 (Carl Zeiss, Германия), с помощью Specular Microscope Topcon SP-2000P (Япония) проводился анализ клеток эндотелия роговицы до и после процедуры кросслинкинга в динамике.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью лицензированного статистического пакета программ STATISTICA v.6.1®. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и его стандартной ошибки (М±m), оценку достоверности различий средних величин проводили с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Ранний послеоперационный период в контрольной группе после проведения кросслинкинга по стандартной методике протекал с выраженным болевым синдром с первых часов после выполнения процедуры до 5–6 суток (в среднем 5,5±0,9) включительно. Подавляющее большинство пациентов (16 из 17 или 94,1%) принимали для купирования болевого синдрома таблетированные анальгетики. Выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде был вызван тем, что после деэпителизации на поверхности роговицы образовывалась раневая поверхность, покрытая фрагментами деструктивных эпителиальных клеток. В опытной группе, по сравнению с контрольной, с первых дней течение послеоперационного периода было ареактивным. Глаза выглядели спокойными, явлений раздражения не отмечалось. Ни в одном случае не было отмечено даже точечного прокрашивания роговицы флюоресцеином.
Нежные пылевидные роговичные помутнения (хейз) в опытной группе появлялись несколько позднее (в среднем на 13±1,7 сутки), чем при использовании стандартного протокола. Интенсивность помутнений была выражена меньше и по шкале от 0 до 4 в сроки до 3 месяцев не превышала значения 1,5±0,07, тогда как при использовании стандартного протокола достигала 2,5±0,03 (р<0,05). В обеих сравниваемых группах наблюдалась определенная корреляция между выраженностью хейза и другими изучаемыми параметрами. Чем более выраженными были помутнения, тем ниже оказалась острота зрения (r=0,85), меньше толщина роговицы (r=0,91) и выше показатели кератометрии (r=0,87).
Проведенное исследование показало стабильность данных визометрии в контрольной группе с применением стандартного протокола кросслинкинга в 56,5% случаев, а прибавка 1–2 строчек в остроте зрения была отмечена в 34,8% случаев. Ухудшение остроты зрения на 0,1 зафиксировано в 8,7%. В опытной группе с применением модифицированной методики кросслинкинга стабильная острота зрения сохранялась в 55,6% случаев, прибавка остроты зрения на 0,1–0,2 достигнута в 44,4% случаев.
Динамика остроты зрения характеризовалась незначительным ее снижением в обеих группах в течение 3 месяцев после операции, что принято связывать с проявлениями хейза в этот период. В позднем послеоперационном периоде средняя острота зрения возрастала, причем некорригированная острота зрения в опытной группе заметно отличалась в лучшую сторону от контрольной группы (р<0,001). Значения же корригированной остроты зрения через 12 и 24 месяцев наблюдения в группах были сравнимы, что, вероятнее всего, связано с трудностями очковой коррекции у пациентов с кератоконусом.
В контрольной группе с использованием стандартного протокола кросслинкинга постепенное снижение оптической силы роговицы отмечалось в течение всего периода наблюдений до года включительно. К 24 месяцу после проведения процедуры она достоверно (р<0,001) снижалась в среднем на 2,3 D в сравнении с исходными данными кератометрии. Между исходной кератометрией и последующими сроками наблюдения в опытной группе также значительно (р<0,001) менялись значения средней оптической силы роговицы. К окончанию срока наблюдения (через 2 года) преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем на 3,9 D (p<0,001).
Изменения сферического компонента рефракции в контрольной группе на 1,2 D к концу наблюдения не оказались статистически достоверными. В опытной группе уменьшение сферического компонента рефракции было на 1,46 D, что тоже оказалось незначительным. Такие данные, вероятнее всего, связаны с широкой вариабельностью показателей рефракции при редкой повторяемости на фоне нерегулярной роговичной топографии. Так же, как и сферический компонент рефракции, средний уровень астигматизма в обеих сравниваемых группах характеризовался широким разбросом величин и направления осей. Данные рефрактометрии подтверждают, что роговичный кросслинкинг вызывает незначительные изменения топографии роговичной поверхности.
Динамика пахиметрии характеризовалась следующими особенностями. В период между 1–3 месяцами наблюдали значимое истончение роговицы (р<0,05). Считается, что в раннем послеоперационном периоде подобное истончение связано с перестройкой эпителия после деэпителизации роговицы. В отличие от контрольной, в опытной группе к 24-му месяцу наблюдения происходило достоверное (р<0,05) увеличение средних показателей пахиметрии. Так, если в контрольной группе наблюдалась тенденция к уменьшению толщины роговицы, то в опытной группе средняя толщина роговицы, наоборот, существенно (р<0,05) увеличивалась. Это особенно важно с учетом того факта, что в группу с использованием интрастромальных инъекций фотосенсибилизатора были включены пациенты с толщиной роговицы менее 400 мкм, а средняя толщина роговицы в наиболее тонком месте к окончанию срока наблюдения составила 437,54±48,68 мкм. При этом наблюдалась определенная зависимость между изменениями толщины роговицы и проявлениями хейза. На пике констатации помутнений между 1–3 месяцами при исследовании роговицы обнаруживали наименьшую толщину (r=0,63).
Для определения возможного токсического повреждения эндотелия при использовании предложенной модификации кросслинкинга проводилась оценка заднего эпителия с помощью эндотелиальной микроскопии. Полученные данные показали, что заметных изменений за весь период наблюдений эндотелий не претерпел. Данные плотности клеток эндотелия находились в пределах нормальных границ – в среднем около 3200±850 клеток/мм². Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии токсического воздействия ультрафиолета на роговичный эндотелий при интрастромальном введении раствора фотосенсибилизатора.
Выводы
1. Динамика клинико-функционального состояния глаз пациентов с начальным кератоконусом после лечения с использованием усовершенствованной методики кросслинкинга коллагена роговицы характеризовалась ареактивным течением раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем – уменьшением оптической силы роговицы и стабильными данными рефрактометрии на фоне увеличения показателей пахиметрии.
2. Проведение кросслинкинга коллагена роговицы с интрастромальным введением раствора фотосенсибилизатора, в отличие от использования стандартного протокола с предварительной деэпителизацией роговицы, способствовало сокращению сроков реабилитации пациентов, повышению остроты зрения в 44,4% случаев, снижению оптической силы роговицы, увеличению ее толщины и позволяло добиться стойкой ремиссии заболевания.
Страница источника: 11-13
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article22534
Просмотров: 8756
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн