Перспективы современной фармакотерапии в послеоперационной реабилитации пациентов при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки

    Введение

     Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) была и продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем офтальмологии. По данным отечественных авторов, ежегодный показатель глазной инвалидности пациентов с РОС составляет 2–9 %, при этом более чем 80% пациентов, перенесших РОС, относятся к лицам трудоспособного возраста [1, 2].

    Внедрение в хирургическую практику эндовитреальных операций при РОС, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), привело к увеличению частоты анатомического прилегания сетчатки до 90% и более [3].

    Однако нередко, несмотря на хороший анатомический результат эндовитреальных операций при РОС, даже при полном прилегании сетчатки острота зрения (ОЗ) не удовлетворяет пациентов. Только у 40% пациентов ОЗ после операции повышается до 0,5–1,0, а у 60% остается на прежнем уровне или улучшается незначительно [4].

    Существует мнение, что одной из причин низкой ОЗ у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС являются повреждения сетчатки, вызванные дефицитом хориоретинального кровотока [5]. На возможность ишемического повреждения капиллярной сети сетчатки в фовеа после успешной эндовитреальной хирургии РОС, по данным оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ А), указывает Шкворченко Д.О. с соавт. [6].

    В последнее время появились отдельные публикации, указывающие на положительное влияние на состояние сетчатки после эндовитреальных вмешательств при РОС фармакологических средств нейропротекторной терапии - ретиналамина, флаваноидных антиоксидантов, озонотерапии, но их использование не всегда приводят к значительному улучшению функциональных результатов [7-9].

    В настоящее время одним из перспективных направлений современной фармакотерапии является создание поликомпонентных лекарственных средств, к преимуществам которых относят способность восстанавливать капиллярный кровоток в тканях организма в сочетании с широким спектром антиоксидантного, противовоспалительного, противогипоксического действия.

    Достижением в данном направлении является разработка отечественного препарата – Цитофлавин, представляющего собой композицию из янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина мононуклеотида. Результаты проведенного ранее метаанализа показали, что взаимодействие естественных компонентов, входящих в состав Цитофлавина, проявляется противогипоксическим, антиоксидантным и противовоспалительным эффектом [10]. Цитофлавин зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство, улучшающее метаболизм и кровоснабжение головного мозга [11].

    При этом действие Цитофлавина при хронической и острой ишемии головного мозга направлено на коррекцию всех гомеостатических систем, вовлеченных в патологический процесс при ишемии. В связи с этим появились основания для назначения Цитофлавина при нарушениях внутриглазного кровотока, который неразрывно связан с системой мозгового кровообращения.

    

    Цель

    Повышение функциональной эффективности результатов эндовитреальной хирургии у пациентов при РОС путем использования в послеоперационной реабилитации лекарственного средства современной фармакотерапии.

    

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 108 человек (108 глаз) с РОС с захватом макулярной области, в возрасте от 21 до 74 лет (в среднем 50,5±9,8 года), 68 мужчин и 40 женщин. Длительность РОС на момент операции составляла от 2 до 10 недель, давность отслойки макулы рассчитывалась субъективно и составляла от 10 до 33 дней. Максимально корригированная ОЗ (МКОЗ) варьировала от светоощущения с правильной проекцией света до 0,15 (в среднем 0,06±0,03). Во всех случаях определялась ПВР различной степени: в стадии В – 32 чел. и стадии С – 76 чел.

    Пациентам выполняли трехпортовую витрэктомию по технологии 25 Gauge с эндолазеркоагуляцией разрывов и последующей тампонадой силиконовым маслом. Силиконовое масло всем пациентам удаляли через 3 месяца. В послеоперационном периоде на обоих этапах (силиконовой тампонады и ее завершения) пациентам назначалась стандартная местная терапия: инстилляции противовоспалительных средств (0,3% наклофа и 0,1% дексаметазона) в течение 1 месяца, антибактериальных средств (0,3% раствора тобрамицина) – в течение 10-14 дней.

    Критериями включения пациентов в исследование были: анатомическое прилегание сетчатки; отсутствие осложнений; диагностированная у невролога сопутствующая хроническая ишемия мозга I–II степени, клинически проявляющаяся симптомами когнитивных расстройств (эмоциональная лабильность, инертность интеллектуальной деятельности, снижение работоспособности), с рекомендациями к их устранению лекарственным средством – Цитофлавином.

     Критериями исключения из исследования явились: сопутствующая глазная патология (помутнение роговицы и хрусталика, глаукома, патологическая миопия); соматические заболевания (сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, онкологические болезни), способные оказать влияние на результаты обследования и лечения.

    Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (60 чел.), получавшие Цитофлавин на фоне стандартной терапии, и 2-я (48 чел.), получавшие только стандартные средства терапии. В зависимости от зрительного прогноза, рассчитанного перед операцией, группы наблюдения были разделены дополнительно на две подгруппы: первая группа – 1а (35 чел.) с удовлетворительным и 1б (25 чел.) с низким зрительным прогнозом; вторая группа – 2а (29 чел.) с удовлетворительным и 2б (19 чел.) с низким зрительным прогнозом.

    Зрительный прогноз рассчитывался до операции на основании разработанного нами способа прогнозирования послеоперационной остроты зрения при эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки (Патент РФ № 2654585 от 21.05.2018) [12].

    Цитофлавин назначали внутривенно по 10 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 дней после каждого этапа хирургического вмешательства: на этапе силиконовой тампонады и после ее завершения.

    В последующие дни назначали Цитофлавин перорально по 425 мг 2 раза в день по разработанной нами схеме. Пациенты с удовлетворительным зрительным прогнозом получали Цитофлавин в течение 15 дней, а с низким зрительным прогнозом – 25 дней после первичной операции и окончания силиконовой тампонады [13].

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковое A- и B-сканирование.

    Для реализации цели исследования внутриглазного кровотока использовали лазерную допплеровскую флуометрию (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02 (Россия) и регистрировали два основных параметра хориоретинального микрокровотока – показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), характеризующий уровень капиллярного кровотока, и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, отн. ед.), отражающий состояние механизмов саморегуляции хориоретинального кровотока.

    Признаки макулярной ишемии – толщину хориоидеи (Тх), площадь неперфузии фовеальной аваскулярной сети (нФАЗ, мм2), плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС, %) и плотность глубокой капиллярной сети (ППКС, %) сетчатки в макулярной зоне регистрировали методом ОКТ А на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США).

    Критериями эффективности проводимой консервативной терапии являлись: прирост МКОЗ относительно исходной, амплитуда прироста (АΔ) ПМ и ИЭМ, рассчитанная по формуле:

    Также оценивали средние значения показателей ФАЗ, ППКС, ПГКС и Тх, которые характеризуют степень макулярной ишемии, сразу после завершения тампонады силиконовым маслом и через 6 месяцев после операции.

    Вариантом нормы являлись соответствующие показатели, зарегистрированные у 30 офтальмологически и соматически здоровых людей аналогичного возраста.

    Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistic 20. Межгрупповые различия выявлялись с помощью критерия Манна-Уитни. Различия показателей считали значимым при p <0,05.

    

    Результаты

    За время исследования данных о побочных эффектах Цитофлавина отмечено не было. В таблице 1 представлены результаты прироста МКОЗ и АΔ ПМ и ИЭМ у пациентов групп сравнения.

    Результаты анализа, приведенные в таблице 1, показывают, что назначение Цитофлавина пациентам после эндовитреальной хирургии РОС значительно улучшает функциональный исход операции. Через 6 месяцев после вмешательства в общей совокупности пациентов 1-й группы прирост МКОЗ был в 2 раза выше, чем у пациентов 2-й группы (p<0,05).

    При этом при назначении Цитофлавина наблюдалась более значимая активация внутриглазного кровотока. Так, АΔ ПМ и ИЭМ у пациентов 1-й группы, по сравнению со 2-й, через 6 месяцев после операции увеличилась в 2 раза и более (p<0,05), что указывает на зависимость ОЗ от состояния и динамики восстановления внутриглазного кровотока.

    Для детализации динамики макулярного кровотока использовался метод ОКТ А, результаты исследования которого у пациентов групп сравнения приведены в таблице 2.

     Из таблицы 2 видно, что включение Цитофлавина в послеоперационную реабилитацию пациентов (1-я группа) после успешной эндовитреальной хирургии привело к положительной динамике в состоянии капиллярного сплетения в макуле, по сравнению со 2-й группой, не получавшей Цитофлавин.

    

    Обсуждение

    В офтальмологической практике Цитофлавин в качестве средства, снижающего клинические проявления ишемии и улучшающего зрительные функции, использовался при лечении глаукомы и атрофии зрительного нерва [14, 15]. Ранее опубликованные и полученные результаты об эффективности Цитофлавина в офтальмологической практике предполагают перспективность его назначения пациентам после эндовитреальной хирургии РОС и необходимость дальнейшего развития в данном направлении.

    Так, к завершающему этапу обследования (через 6 мес. после операции) в общей совокупности пациентов 1-ой группы, в сравнении со 2-ой, диагностировано: уменьшение площади нФАЗ в 1,3 раза; увеличение ППКС в 1,22 раза, ПГКС – в 1,21 раза, Тх – в 1,17 раза (p<0,05).

    

    Заключение

    1. Полученные данные обосновывают целесообразность включения в комплексную систему медицинской реабилитации пациентов с РОС после эндовитреального вмешательства с анатомическим прилеганием сетчатки медикаментозных средств нейропротекции, способных моделировать гомеостатический потенциал сетчатки и активировать течение зрительных восстановительных реакций.

    2. Повышение зрительных функций у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС, получающих терапию «Цитофлавином» в послеоперационном периоде, напрямую взаимосвязано со степенью улучшения внутриглазного кровотока и капиллярной перфузии в макуле:

    – прирост ПМ и ИЭМ в 2 раза;

    – уменьшение площади нФАЗ в 1,3 раза;

    – увеличение ППКС в 1,22 раза, ПГКС – в 1,21 раза, Тх – в 1,17 раза.

    3. Дифференцированный подход к назначению Цитофлавина в послеоперационном лечении пациентов при эндовитреальной хирургии РОС, независимо от зрительного прогноза, значительно улучшает функциональный исход операции.

    

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Егоров: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.В. Егоров: написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Г.П. Смолякова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение статьи, подлежащей публикации.

    

    Author’s contribution:

    A.V. Egorov: substantial contributions to the concept and design of the work, acquisition, analysis and processing, statistical processing of data, writing of the text.

    O.V. Kolenko: substantial contribution to conception and design of the work, statistical processing of data, final approval of the version to be published.

    V.V. Egorov: writing, editing, final approval of the version to be published.

    G.P. Smoliakova: substantial contribution to concept and design of the work, editing, final approval of the article to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Егоров А.В. 0000-0002-7429-019X

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: Egorov A.V. 0000-0002-7429-019X