Таблица 1 Характеристика статей, включенных в метаанализ
Таблица 2 Острота зрения до и после эндорезекции
Эндовитреальное удаление МХ (ab interno, ретинохориоидэктомия) впервые была предложена Линником Л.Ф. [1] и Peyman G.A. [11]. Позднее Damato at al. опубликовали данные о подобной технике удаления МХ с отдаленными результатами наблюдения и достаточно большой когортой пациентов (n=41). Damato был первым, кто ввел наиболее распространенный в настоящее время термин «эндорезекция» [6].
Обоснованность применения первичной эндорезекции в качестве метода лечения МХ подвергается большим сомнениям, потому что существует риск локальной и системной диссеминации опухолевых клеток при хирургических манипуляциях с опухолью. Существует мнение, что в лечении МХ с высотой опухоли, превышающей ее основание, лучше предварительно проводить БТ, протонотерапию, транссклеральную термотерапию или стереотаксическое облучение и только потом выполнять эндорезекцию МХ [13]. С другой стороны, в литературе имеется большое количество данных о развитии многих тяжелых послеоперационных осложнений при лечении МХ, когда в качестве первичного лечения использовались лучевые методы [4].
Цель
Изучить результаты первичной эндорезекции МХ на основе метаанализа литературных данных.
Материал и методы
Поиск публикаций по первичной эндорезекции МХ был осуществлен в базе данных PubMed, SCOPUS, Umedp, а также вручную в журналах и изданиях материалов конференций до января 2017 г. Запрос осуществлялся по следующим ключевым словам: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, резекция ab interno, эндовитреальное удаление опухоли. Для включения статей в анализ были разработаны следующие критерии: 1) статьи на английском и русском языке, 2) эндорезекция была проведена как первичный метод лечения МХ, 3) срок наблюдения после лечения не менее 12 мес., 4) в исследование включены минимум 10 пациентов, 5) наличие в статье данных о размерах опухоли, метастазах, рецидивах МХ, функциональных результатах. Критерий исключения статей из исследования: публикации, содержащие когорты пациентов, включенных в другие исследования, с большими когортами пациентов и более длительными сроками наблюдения.
Авторами была извлечена и обработана следующая информация из каждой статьи, которая соответствовала критериям включения: количество пациентов и их демографические характеристики, средние размеры высоты и максимальный диаметр основания (МДО) опухоли, локализация опухоли, острота зрения до эндорезекции и при максимальном сроке наблюдения, продолжительность наблюдения, количество метастазов и рецидивов опухоли, энуклеаций.
Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы «MICROSOFT EXCEL», STATISTICA 11.0. Рассчитывали среднюю величину, стандартную ошибку, стандартное отклонение, t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при вероятности 95% (p<0,05) и выше.
Pезультаты
Из 96 статей, выявленных при первоначальном поиске по ключевым словам, 9 соответствовали указанным критериям и были включены в метаанализ. Характеристики статей, включая первого автора, страну лечения, год публикации, количество пролеченных пациентов и максимальный срок наблюдения, представлены ниже (табл. 1).
Количество наблюдений в статьях варьировало от 13 до 71 пациента и составило суммарно в 9 статьях 302 пациента. Возраст больных был от 21 до 87 лет (в среднем 55,5±5,1). 56% пациентов, включенных в исследования, составили мужчины. Срок наблюдения варьировал от 18 до 102,5 мес. (в среднем 56,6±27,98).
Высота и МДО опухоли варьировали от 3,9 до 9,8 мм (в среднем 6,9±1,9) и от 8 до 13 мм (в среднем 10,4±1,6) соответственно. Большая часть опухолей 48,6% локализовалась на средней периферии глазного дна, 27,3% – парамакулярно, 22,2% – юкстапапиллярно, 1,6% – крайняя периферия. В 81,8% случаев до эндорезекции была выявлена отслойка сетчатки.
Техника эндорезекции МХ во всех исследованиях была схожей и подразумевала под собой стандартное трехпортовое эндовитреальное вмешательство (20-23G) с ретинохориоидэктомией в среде перфторорганических соединений с последующим заполнением витреальной полости одним из тампонирующих веществ. В 98,1% случаев для тампонады витреальной полости использовалось силиконовое масло и в 1,9% случаев – офтальмологические газы (SF6, C2F6). В настоящее время в связи с развитием витреоретинального оборудования наблюдается тенденция к переходу от 20-23G к 25G [2]. Первичная эндорезекция МХ без дополнительных методов лечения была выполнена у 238 (78,8%) пациентов. В качестве адъювантного лечения была проведена брахитерапия (n=42; 13,9%), ТТТ (n=19; 6,3%), транссклеральная резекция (n=2; 0,7%), ТТТ+брахитерапия (n=1; 0,3%). В 98,1% случаев после эндорезекции МХ требовалось повторное хирургическое вмешательство: ревизия витреальной полости с удалением силиконового масла, факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), ревизия витреальной полости по поводу рецидива отслойки сетчатки.
По результатам гистологического заключения у 47,6% пациентов обнаружен эпителиоидный тип МХ, у 27,2% – смешанный тип, у 21,8% – веретеновидный тип, у 3,4% – некроз клеток. Из 302 пациентов у 108 (35,8%) проведено цитогенетическое исследование, по результатам которого в 24,1% выявлена моносомия 3 хромосомы, 14,8% – дисомия 3 хромосомы, 2,8% – моносомия 8 хромосомы.
Ранними послеоперационными осложнениями были кровоизлияние в витреальную полость в 17,4%, гипертонус – в 6,3%. Наиболее распространенными поздними послеоперационными осложнениями были катаракта в 55,7% , отслойка сетчатки – в 14,2%, гипертонус – в 9,9%, пролиферативная витреоретинопатия – в 8,3%.
На максимальный срок наблюдения после эндорезекции МХ у 32 (10,6%) пациентов диагностирован локальный рецидив и у 25 (8,3%) больных обнаружены метастазы в печень. Специфическая выживаемость составила 93,1% (281 пациент). Полученные данные сопоставимы с результатами COMS по БТ в исследовании МХ среднего размера [5], а также с другими исследованиями. У 32 (10,6%) больных на максимальный срок наблюдения была проведена энуклеация. Причины энуклеации: 56,4% – рецидив, 12,5% – субатрофия глаза, 12,5% – отслойка сетчатки, 6,2% – пролиферативная витреоретинопатия, 3,1% – слепой болящий глаз, 3,1% – перфорация глаза во время операции, 3,1% – эндофтальмит, 3,1% – энуклеация по просьбе пациента.
Данные по остроте зрения до операции и при максимальном сроке наблюдения представлены в табл. 2.
Данные, представленные в табл. 2, показывают достоверное снижение остроты зрения после эндорезекции МХ (p<0,01), но она в 86,3% случаев остается на достаточном для самообслуживания пациента уровне.
Выводы
1. В мировой практике количество пациентов с МХ, пролеченных методом первичной эндорезекции, сравнительно невелико.
2. Эндорезекция МХ позволяет избежать энуклеацию и сохранить зрение при лечении больших МХ.
3. Специфическая выживаемость пациентов с МХ, пролеченных с помощью первичной эндорезекции, сопоставима с выживаемостью после других органосохраняющих методов лечения МХ.
4. Несмотря на то что эндовитреальное удаление опухоли технически сложная процедура, требующая нередко неоднократных хирургических вмешательств, проведенное исследование показало, что первичная эндорезекция МХ является относительно безопасным методом лечения с риском метастазирования, сравнимым с другими методами.
