Первичная отсроченная хирургическая помощь пациенту с боевым ранением глаза

    

    В настоящее время ранения органа зрения являются одной из важнейших причин слепоты и инвалидности вследствие осложненного течения посттравматического процесса и неблагоприятного функционального исхода в подавляющем большинстве случаев трудоспособного населения (1–3). По мере совершенствования современного оружия частота проникающих ранений глаза во время вооруженных конфликтов увеличилась до 10 % от всех санитарных потерь, по сравнению с 1–2 % во время ВОВ, при этом частота сочетанных повреждений глаза и других частей тела достигает 87 % (4). Наибольшую сложность для офтальмохирургов представляют проникающие ранения с внутриглазным инородным телом, так как они поддерживают воспалительный процесс и возникает риск развития металлоза (5). Современные тенденции развития витреоретинальной хирургии выражаются в комплексном лечении пациентов с подобной патологией, а именно в одномоментном характере хирургического лечения для минимизация количества вмешательств и снижения осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах (6).

    Своевременность оказания высокоспециализированной офтальмохирургической помощи является основополагающим фактором, позволяющим в кратчайшие сроки осуществлять медико-социальную реабилитацию пациентов с различными повреждениями органа зрения. В свою очередь, пролонгация сроков первичной хирургической обработки диктует несколько иные подходы к консервативному и хирургическому лечению таких больных. В этом случае возрастают риски безвозвратной потери зрительных функций, потери глазного яблока как органа вследствие развития тяжелых посттравматических изменений, а именно: посттравматический панувеит, эндофтальмит, панофтальмит. В особенности, когда речь идет о пациентах с изначальным повреждением заднего отрезка глазного яблока с разрывами сосудистой оболочки, сетчатой оболочки, кровоизлиянием в стекловидное тело или повреждением зрительного нерва. В таких случаях первичная хирургическая обработка должна осуществляться с привлечением сотрудников витреоретинальной службы, которая есть далеко не в каждой структуре офтальмохирургического профиля. Поэтому зачастую госпитализация таких пациентов в специализированные витреоретинальные отделения требует больших временных затрат, что в конечном итоге сказывается на качестве его реабилитации. Представляемый нами клинический случай обобщает в себе большинство негативных сопутствующих факторов, которые были изложены выше и, на наш взгляд, требуют отдельного рассмотрения.

    Цель

    Оценить эффективность первичной отсроченной одномоментной хирургической помощи пациенту с проникающим оскольчатым боевым ранением глаза.

    Материал и методы

    Пациент К., 35 лет, поступил в офтальмологическое отделение ГАУЗ «ООКБ» г. Оренбурга с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза с диагнозом: OS – Множественная военная травма. Последствия проникающего ранения глаза. Рубец роговицы. Травматическая катаракта. Частичный гемофтальм. Локальная отслойка сетчатки. Внутриглазные инородные тела.

    Из анамнеза: месяц назад в ходе военных действий получил осколочное ранение головы. Выполнено ПХО открытого проникающего оскольчатого перелома левой височной кости в военном госпитале. Хирургическую офтальмологическую помощь не получал. В стационаре осмотрен врачом-нейрохирургом: ОЧМТ. Состояние после взрывной осколочной травмы головы, открытого проникающего оскольчатого перелома левой височной кости с повреждением прилегающего мозга, интрацеребральные инородные тела, операции ПХО оскольчатого перелома, удаления инородных тел. Дефект черепа. Рекомендовано: продолжить восстановительное лечение, решение вопроса о пластике дефекта черепа через 6 месяцев. Проконсультирован ЛОР-врачом: патологии не выявлено.

    Результаты

    Vis OD = 1,0;

    OS = движение тени у лица. ВГД обоих глаз в норме.

    OS-конъюнктива инъецирована, в меридиане 7 часов в 5 мм от лимба вколоченное в склеру металлическое инородное тело, роговица прозрачная, рубец роговицы, передняя камера мелкая, влага прозрачная, радужка отечная, зрачок в центре, деформирован, подтянут на 7 часов, реакция зрачка замедлена, в хрусталике негомогенные помутнения. Рефлекс тусклый, детали глазного дна и стекловидное тело не офтальмоскопируются.

    По УЗИ глазного яблока определяются плавающие помутнения (кровь), два инородных тела металлической плотности, локальная отслойка сетчатки. При компьютерной томографии (рис. 1) в левом глазном яблоке определяются два инородных тела: в нижне-медиальных и медиальных отделах глазного яблока, размерами 3,5х3х3 мм, металлической плотности. Глазные яблоки с обеих сторон обычной формы и размеров, структура мышечного аппарата обоих глаз сохранена, зрительные нервы прослеживаются на всем протяжении орбит, ретробульбарные пространства свободные. Костные стенки орбит сохранены. В мягких тканях левой височной и лобной области – множество инородных тел металлической плотности. В латеральных отделах левой височной доли – зона кистозно-рубцовых изменений с инородными телами костной и металлической плотности. В левой височной кости – костный дефект после КПТЧ.

    Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, диагноз, коллегиально было принято решение провести одномоментно комплексное хирургическое лечение. Перед хирургическим вмешательством проведены подготовительные мероприятия: антибактериальная и противовоспалительная терапия. На первом этапе в условиях медицинского мидриаза выполнена факоэмульсификация травматической катаракты с задним непрерывным капсулорексисом. Вторым этапом проведена стандартная трехпортовая витрэктомия 25 G c удалением организовавшихся сгустков крови стекловидного тела и удалением задней гиалоидной мембраны. При ревизии в среднем наружном отделе визуализируется пристеночное инородное тело с локальной отслойкой сетчатки (рис. 2). Для удаления инородного тела использовался пинцет 23 G, что потребовало замены одного из портов (рис. 3). Выполнена отграничительная эндолазеркоагуляция. Инородное тело удалено через задний капсулорексис: выведено на радужку в переднюю камеру глаза, затем эвакуировано через тоннельный разрез 2,75 мм. Затем введено перфторорганическое соединение (ПФОС), сетчатка прилегла, выполнена дополнительная эндолазеркоагуляция сетчатки. На третьем этапе проведена одномоментная замена ПФОС на силиконовое масло. Имплантирована интраокулярная линза Miol-soft. На последнем этапе удалено вколоченное инородное тело склеры (рис. 4), рана конъюнктивы ушита.

    В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, кератопластическую терапию, физиотерапевтическое лечение. На пятые сутки после оперативного лечения пациент выписан на амбулаторное долечивание с функциями vis OS = 0,2 sph (+) 4,0 = 0,4 с рекомендациями (рис. 5).

    Для решения вопроса об удалении силиконового масла из витреальной полости пациенту была назначена консультация, на которую он не явился.

    Заключение

    В результате проведенного одномоментного высокотехнологичного витреоретинального хирургического лечения на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии достигнуты высокие функциональные результаты.