Первичная прецизионная эндолазеркоагуляция сетчатки в хирургическом лечении пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом

    Актуальность

    Среди микрососудистых осложнений сахарного диабета (СД) диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенным и служит ведущей причиной слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста в развитых странах [4, 6]. Среди лиц с СД распространенность ДР находится на уровне около 40,3%, в том числе угрожающей зрению – 8,2% [5]. Частота пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и диабетического отека макулы составляет около 2% [8]. ПДР является наиболее распространенной причиной кровоизлияний в стекловидное тело по результатам некоторых эпидемиологических исследований [2, 5]. Основными методами хирургического лечения ПДР являются лазерная коагуляция сетчатки и субтотальная витрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки (ЭЛКС). Кровоизлияние в стекловидное тело может затруднить проведение и интерпретацию результатов диагностического обследования, в том числе прямой офтальмоскопии и флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ), перед первичной витрэктомией [1]. Интерпретация результатов ФАГ после данного вмешательства тоже может быть затруднена. Микроскоп TOPCON OFFISS OMS-800 (Япония) с фильтром для проведения флуоресцеиновой ангиографии позволяет выявить зоны ишемии и неоваскуляризации во время операции с возможностью эндолазеркоагуляции сетчатки на операционном столе [7].

    Цель

    Провести анализ эффективности первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной ФАГ.

    Материал и методы

    Прооперированы 55 пациентов (61 глаз) по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом. Срок наблюдения пациентов составил от 6 мес. до 2 лет.

    Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, средний возраст составил 59±13,7 года (указано среднее и стандартное отклонение). Причиной ПДР у 10 пациентов (18,2%) являлся СД первого типа, у 45 пациентов (81,8%) – СД второго типа. В предоперационном периоде производилось измерение уровня гликированного гемоглобина в крови. У 42 пациентов (76,4%) наблюдался компенсированный СД, у 13 пациентов (23,6%) – субкомпенсированный СД.

    Всем пациентам проведено комплексное предоперационное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое А- и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию.

    Пациенты были разделены на 2 клинические группы по типу хирургического лечения.

    Пациентам I группы (24 пациента, 29 глаз) проводилась 3-портовая 27G-витрэктомия на приборах Constellation (Alcon, США) и Dorc Associate 2500 (США) с использованием 27 Short Totalplus Vitrectomy Pak под операционным микроскопом Topcon OFFISS OMS 800 (Япония) с фильтрами для ангиографии. Накануне хирургического вмешательства всем пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка результата пробы производилась не ранее чем через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась, документировалась и оценивалась. В 18% случаев отмечалось покраснение до 1 мм, в 3,3% – 2 мм, в 77% – покраснение в зоне укола и в 1,6% – пробу не ставили.

    Пациентам после удаления мутного стекловидного тела выполнялась интраоперационная флуоресцеиновая ангиография (ФАГ), по данным которой проводилась эндолазеркоагуляция сетчатки в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов для определения топографии патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов (по результатам интраоперационной ФАГ). Далее происходило удаление преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран. Выполнялась лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС): средняя мощность – 0,15 Вт, экспозиция – 200 мс, количество коагулятов – до 350, суммарная энергия – 10,4 Дж.

    Пациентам II группы (31 пациент, 32 глаза) также проводилась 3-портовая 27G-витрэктомия с удалением преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран, ЭЛКС (без данных ангиографии) в зонах предполагаемых сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов, ретинальной ишемии. Средняя мощность – 0,15 Вт, экспозиция – 200 мс, количество коагулятов – до 500, суммарная энергия – 14,76 Дж.

    С целью определения критериев, обеспечивающих качественную визуализацию при интраоперационной ФАГ, среди пациентов, которым нанесение коагулятов при ЛКС осуществлялось в зависимости от результатов интраоперационной ФАГ, были выделены подгруппы пациентов с прилежащими оболочками (45 пациентов, 50 глаз) и с локальными тракциями (10 пациентов, 11 глаз) по данным УЗИ в режиме В-сканирования и подгруппы пациентов с прозрачным хрусталиком, катарактой и артифакией. Было произведено ретроспективное сравнение указанных подгрупп по качеству полученного во время интраоперационной ФАГ сигнала. Для этого сигнал, полученный при проведении ФАГ, оценивался интраоперационно и условно был разделен на хороший, средний и низкий. Была введена 3-балльная система оценки, в рамках которой хорошее качество сигнала было оценено в 3 балла, среднее – в 2 балла и низкое – в 1 балл.

    В послеоперационном периоде наблюдения стандартные методы диагностики были дополнены оптической когерентной томографией (ОКТ), компьютерной периметрией (КП). Был проведен статистический анализ, исследовалось влияние таких факторов, как уровень глюкозы крови, уровень артериального давления, сроки гемофтальма, тип локализации неперфузионных зон, тип тампонирующего вещества на клинико-функциональные результаты, в зависимости от вида проведенного хирургического лечения.

    Pезультаты

    Определены критерии для проведения интраоперационной ФАГ в условиях качественной визуализации (3 балла); наличие прозрачной роговицы: прозрачного хрусталика или начального помутнения хрусталика, не снижающего качество интраоперационной визуализации сетчатки, артифакии; возможность обеспечить медикаментозное расширение зрачка диаметром более 4 мм; наличие локальных тракций, не вызывающих высокую распространенную отслойку сетчатки.

    Максимальная корригированная острота зрения непосредственно после операции в обеих группах варьировала от движения руки у лица при газо-воздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой тампонаде и тампонаде BSS – 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели внутриглазного давления были от 11 до 23 мм рт.ст. в обеих группах. В отдаленном периоде (3, 6 мес.) данные визометрии и внутриглазного давления были сравнимы в обеих группах. В раннем послеоперационном периоде были выявлены транзиторная гипертензия в I группе – 2 глаза (6,9%), во II группе – 1 глаз (3,1%) и взвесь форменных элементов крови в витреальной полости в I группе – 7 глаз (11,5%), во II группе – 10 глаз (34,5%). В отдаленном периоде – рецидив гемофтальма в I группе – 2 глаза (6,9%), во II группе – 10 глаз (34,5%); макулярный отек в I группе – 10 глаз (34,5%), во II группе – 12 глаз (37,5%). Таким образом, во второй группе наблюдалось большее количество рецидивов гемофтальма в отдаленном периоде.

    При сравнительном анализе клинико-функциональных результатов между группами было выявлено, что сопоставляемые группы не имели достоверных отличий (р>0,05) по данным визометрии, внутриглазному давлению, по степени компенсации СД и по данным ультразвукового В-сканирования. Прямого влияния таких факторов, как уровень глюкозы в крови, уровень артериального давления, срок гемофтальма, тип локализации неперфузионных зон, тип тампонирующего вещества на клинико-функциональные результаты в зависимости от вида хирургического лечения, не выявлено (р>0,05).

    Оценка результатов электрофизиологических исследований показала, что различия между основной и контрольной группами по показателю электрической лабильности статистически не достоверны (р>0,05), в то время как порог электрической чувствительности достоверно ниже в основной группе (критерий Манна-Уитни U=91, р>0,05).

    Выводы

    1. Интраоперационная ФАГ при ПДР, осложненной гемофтальмом, показана пациентам, имеющим прозрачные оптические среды переднего отрезка глаза (прозрачную роговицу, прозрачный хрусталик или начальное помутнение хрусталика, не снижающее качество интраоперационной визуализации сетчатки, ИОЛ); при возможности обеспечить медикаментозное расширение зрачка диаметром более 4 мм; при локальных тракциях, не вызывающих высокую распространенную отслойку сетчатки; пациентам с неотягощенным аллергологическим анамнезом.

    2. Разработан способ определения локализации и объема интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки по данным интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, который позволяет сделать эндолазеркоагуляцию целенаправленной, уменьшить суммарную дозу лазерного излучения и исключить повреждение интактной сетчатки.

    3. Впервые разработана лечебно-диагностическая хирургическая методика при ПДР, осложненной гемофтальмом, заключающаяся в 27G-витрэктомии, нанесении опознавательных маркеров – эндолазеркоагулятов по периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов для определения топографии патологически измененных зон для прицельного нанесения лазеркоагулятов (по результатам интраоперационной ФАГ), удаление преретинального стекловидного тела, эпиретинальных мембран и сетчатки. Доказана безопасность и эффективность методики.

    4. Комплекс лечебно-диагностических мер, включающий проведение одномоментной витрэктомии, интраоперационной ФАГ, эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, имеет меньшее количество осложнений в сравнении с витрэктомией с первичной ЭЛКС без проведения интраоперационной ФАГ, обеспечивает лучшие клинико-функциональные результаты, сокращает количество проводимых лечебно-диагностических процедур, дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и приводит к ускорению процесса реабилитации.