Первичное эндопротезирование глазницы при энуклеации у детей с ретинобластомой

     Ретинобластома (РБ) – самая распространенная злокачественная внутриглазная опухоль у детей в возрасте от момента рождения до 5 лет (1 на 15-20 тыс. живых новорожденных) [13]. Существуют локальные и системные органосохраняющие методы борьбы с РБ [13]. Тем не менее, энуклеация нередко остается единственным методом лечения первичной РБ и выполняется преимущественно у детей, имеющих группы заболевания D и E [7, 13, 14]. В ряде случаев удалению подвергаются глаза с РБ начальных стадий по причине резистентности опухоли к проводимому лечению или при развитии осложнений после лечения [7]. Важным является не только лечение и избавление от опухоли, но и этап дальнейшей реабилитации, при этом косметический эффект занимает лидирующую позицию в данном вопросе [3, 8]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, англ. World Health Organization, WHO), главными критериями здоровья человека и населения является не только отсутствие болезней, но и состояние физического, психического и социального благополучия [4]. Анофтальм, как известно, приводит к значительному косметическому дефекту [1, 8]. Глазница ребенка, по мере роста костей лицевого скелета, начинает отставать в развитии, возникает асимметрия объема [10, 11]. У детей повышается вероятность возникновения анофтальмического синдрома, который сопровождается рядом негативных последствий (уменьшение объема конъюнктивальной полости, глубокое расположение косметического протеза в глазнице, неудовлетворительная его подвижность, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды, опущение верхнего и нижнего века) [1, 7]. В связи с этим, эндопротезирование глазницы – важный этап реабилитации пациентов с отсутствием глазного яблока.

    Развитые страны несколько десятилетий решают эту проблему при помощи первичного эндопротезирования глазницы (ПЭП) [12, 13, 16]. По данным литературы, опыта применения ПЭП при РБ в отечественной практике нет [3].

    Цель

    Представить первый отечественный опыт первичного эндопротезирования глазницы при энуклеации по поводу ретинобластомы.

    Материал и методы

    Энуклеация глазного яблока с одновременным формированием опорно-двигательной культи при РБ выполнена у 63 детей (66 глаз), возраст которых составил от 2 до 89 мес. (средний – 26,5 мес.). Девочек было 26 (41%), мальчиков – 37 (59%). Двусторонняя РБ диагностирована у 19 детей (30%). Ни в одном случае не выявлено трилатерального поражения. Причинами обращения к врачу в большинстве случаев были лейкокория (n=30) и косоглазие (n=16), реже встречались покраснение глаза (n=3), изменение цвета радужки (n=3), а также отсутствие зрения (n=1). В 10 случаях родители детей не предъявляли жалоб, внутриглазную опухоль выявляли на диспансерном осмотре у офтальмолога. В 60 (95%) случаях выполнена односторонняя энуклеация с имплантацией эндопротеза, в 3 (5%) – двусторонняя. Удаление глаза осуществлялось у детей, имевших РБ группы В (n=6,9,%), С (n=1,2%), D (n=16,24%) и E (n=43,65%). В подавляющем большинстве РБ групп D (n= 3,19%) и Е (n=39,91%) являлась причиной энуклеации на первом этапе лечения при невозможности проведения органосохраняющих методов в силу местной распространенности процесса. В 5 случаях глаза с РБ группы В удалены по причине развития субатрофии глазного яблока после проведенного лечения. В остальных ситуациях осуществляли попытки органосохраняющего лечения до проведения энуклеации. При проведении попыток органосохраняющего лечения полихимиотерапию (ПХТ) проводили у 12 детей; селективную интраартериальную химиотерапию и интравитреальную химиотерапию получали 15 и 9 глаз соответственно. Еще у одного ребенка до энуклеации с эндопротезированием было выполнено стереотаксическое облучение на установке «Гамманож». В ряде случаев (n=10) использовали локальные методы лечения: брахитерапию (n=6), термотерапию (n=6) и криодеструкцию (n=1). Основной причиной энуклеации у детей, получавших лечение, стал рост опухоли (n=12) и внутриглазные осложнения на фоне проводимой терапии (n=6). Всем детям для определения размеров, локализации, характера и распространения опухолевого процесса проводили осмотр глазного дна в условиях медикаментозного сна с широким зрачком на широкоугольной ретинальной камере RetCam 3. Кроме того, для исключения возможной инвазии опухоли в зрительный нерв (ЗН) проводили как магнитно-резонансную томографию (МРТ) глазниц с контрастированием (толщина срезов 1 мм), так и ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме. При помощи последнего метода определяли размеры передне-заднего отрезка парного глаза для подбора размера эндопротеза. Окончательное решение о возможности имплантации эндопротеза принималось интраоперационно после осмотра под микроскопом удаленного глаза и культи ЗН на предмет экстрабульбарного роста и инвазии ЗН, что не было отмечено ни у одного пациента.

    В качестве орбитальных протезов использовали 2 вида имплантов: из силикона (ЗАО «Пластис-М», Россия) и политетрафторэтилена (ЗАО «НПК «Экофлон», Россия).

    В подавляющем большинстве, в 53 случаях, использовали эндопротезы «Экофлон» диаметром 18 мм. У 10 пациентов устанавливали имплант «Пластис-М» диаметрами 16 мм (n=1), 17 мм (n=6) и 18 мм (n=3).

    В процессе подготовки к операции эндопротез из политетрафторэтилена заполнялся раствором антибиотика (Ципрофлоксацин 0,8%). После удаления глазного яблока и достижения гемостаза имплант помещали в глазницу. Прямые мышцы фиксировались непосредственно к передней поверхности эндопротеза рассасывающимися швами. Имплант из модифицированного силикона покрывали двумя взаимно-перпендикулярными полосами из лавсановой сетки для фиксации мышц к протезу и улучшения его фиксации в глазнице. В остальном техника энуклеации с одномоментным эндопротезированием выполнялась по методике, описанной нами ранее [6]. Материал энуклеации подлежал морфологическому исследованию для выявления гистопатологических факторов риска, определяющих необходимость проведения адъювантной химиотерапии и/или дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).

    Наблюдение детей в первый год после проведенной операции осуществляли не реже одного раза в 3 мес., далее – один раз в 6 мес. Для контроля за ростом костей глазницы и исключения рецидивов опухолевой ткани всем детям один раз в 6 мес. проводили МРТ с контрастированием (рис. 1а)и ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме.

    Сбор данных о пациентах, их коррекция, систематизация осуществлялись в электронных таблицах Google Excel. Использовались методики описательной статистики: производили расчет числа наблюдений, среднего и медианы, максимальных и минимальных значений.

    Результаты

    По данным гистологических протоколов [5], определены группы стандартного (n=41, 65%), среднего (n=22,35%) и высокого риска (n=0).

    Распространение опухоли в хориоидею отмечали в 47 случаях, что составило 75%, в склеру – в 11 случаях (17%). Кроме того, оценивали инвазию опухоли в ЗН: преламинарную (n=20,32%), интраламинарную (n=14,22%) и ретроламинарную (n=8,13%).

    Пациенты групп среднего и высокого риска (n=22,35%) получали адъювантную химиотерапию. При наличии гистологически верифицированной ретроламинарной инвазии (n=8,13%) опухоли в ЗН проводили ДЛТ глазницы с суммарной очаговой дозой от 30 до 50 Гр по схеме, описанной нами ранее [5]. Во всех случаях дети хорошо переносили ДЛТ, не было выявлено признаков отторжения эндопротезов, оголения на фоне проводимого лечения.

    Удовлетворительный косметический эффект достигнут во всех случаях (рис. 1б и рис. 2), что обеспечивалось как симметричным выстоянием протезированного и здорового глаза (рис. 1в), так и синхронным ростом костей двух глазниц. Адекватно оценить подвижность опорно-двигательной культи не представлялось возможным в силу малого возраста детей и их осмотра в условиях общей анестезии.

    Осложнения в виде обнажения политетрафторэтиленового эндопротеза отмечали в 4 случаях после проведенного эндопротезирования на фоне острой респираторной вирусной инфекции в раннем послеоперационном периоде с колебаниями температуры тела от 37,5 до 39 градусов Цельсия. Во всех случаях выполнено удаление эндопротеза.

    Признаков рецидива опухоли в глазнице не выявлено ни в одном случае при среднем сроке наблюдения в 12 мес. (от 3 до 48 мес.).

    Обсуждение

    Реабилитация детей с анофтальмом остается одной из важных проблем в ведении пациентов с РБ. Значительный косметический дефект, связанный с замедленным ростом глазницы у ребенка, достигшего школьного возраста, приводит к комплексу неполноценности [12]. По многочисленным данным зарубежной литературы, использование орбитальных имплантатов у детей после энуклеации улучшает косметический эффект и стимулирует естественный рост орбитальных структур [8, 10, 11]. Так, у детей, получавших ДЛТ по поводу РБ при наличии импланта, отмечали меньшее отставание роста глазницы [11]. Установка импланта адекватного размера у детей позволяет избежать вторичного увеличения объема глазницы во взрослом возрасте. Kaltreider S.A. и соавт. рекомендуют использовать эндопротез, осевая длина которого на 2 мм меньше парного глаза [10]. Для подбора импланта необходимого диаметра мы использовали именно эту формулу.

    В мире существует множество причин нерешительности использования ПЭП у детей с РБ [9]. Одна из главных – боязнь рецидива опухоли в глазнице [9]. В литературе описаны единичные случаи орбитальной РБ после проведения подобной операции, возникшей в сроки от 4,5 до 7 мес. после энуклеации [13, 12]. В нашем исследовании мы не столкнулись с этой проблемой. Стоит отметить, что с появлением МРТ появилась возможность не упустить рост опухоли в глазнице, осуществляя контрольные динамические исследования.

    На мировом рынке существует большое разнообразие орбитальных имплантов. Их создают из таких материалов, как титан, стекло, силикон, полиэтилен, политетрафторэтилен, гидроксиапатит, природные кораллы, метакрилат, гидрогель, супрамид, алюминия оксид, акрилат, стирофом, полиуретан, тефлон, лавсан, полиметилметакрилат, полигидроксиметил, углеродный войлок, стиракрил [13, 18]. При выборе импланта руководствуются такими основополагающими факторами, как стоимость, доступность, опыт применения, исходы операции и легкость использования [13, 18]. Чаще всего в мире отдают предпочтение пористым эндопротезам из полиэтилена или гидроксиапатита [8, 18]. Их легкость снижает давление на нижнюю стенку глазницы, уменьшая провисание нижнего века, а прорастание соединительной ткани в поры снижает риск возникновения инфекции и смещения эндопротеза [8].

    В исследовании Cari L. с соавт. [8] cравнивали использование силиконового и пористого имплантов, предположив, что последний обеспечит лучшую орбитальную симметрию по сравнению с первым. Однако результаты исследования показали, что пористые и силиконовые эндопротезы воздействуют на рост глазницы одинаково. Это подтверждает и то, что независимо от типа протеза, восполнение объема глазницы имеет важное значение в ее развитии и стимуляции роста [8]. Успех применения ПЭП у детей с РБ заключается не только в качественно подобранном эндопротезе, надлежащей предоперационной подготовке и безупречной хирургической технике, но и в минимальном количестве развившихся осложнений в раннем и отсроченном послеоперационных периодах. Процент их возникновения возрастает с применением у детей системной химиотерапии и ДЛТ в послеоперационном периоде [16, 17]. В литературе описаны случаи отторжения, оголения, смещения, кровотечение и инфекции орбиты, истончение и эрозии конъюнктивы [16, 17].

    Проведение ПХТ и ДЛТ повышают риск возникновения осложнений анофтальмической глазницы. Так, при проведении ПХТ чаще всего возникают инфекционные осложнения, а при проведении ДЛТ – увеличивается вероятность оголения эндопротеза и контрактуры. При этом риск возникновения последней возрастает при проведении комбинированной терапии, включающей как ПХТ, так и ДЛТ [17]. В нашем случае проведение курсов ПХТ и ДЛТ не стало причиной подобных осложнений.

    По данным литературы, все перечисленные выше трудности не являются поводом для отказа от ПЭП у детей с РБ. Зарубежные авторы утверждают, что применение данной методики необходимо и целесообразно у пациентов с РБ для адекватной физической и психологической реабилитации [8, 13, 16]. Низкий риск возникновения осложнений и рецидива опухоли в глазнице подтверждает безопасность этого метода [16]. Опыт, представленный в данной работе, на сегодняшний день единственный в нашей стране, доказывает, что энуклеация с пластикой опорно-двигательной культи возможна и необходима у пациентов с РБ.

    Заключение

    ПЭП глазницы при энуклеации по поводу РБ возможно при объективном исключении экстрабульбарного роста опухоли и инвазии в ЗН. Учитывая отсутствие рецидива опухоли в орбите при сроке наблюдения до 48 мес. и малое количество осложнений в раннем и отсроченном послеоперационных периодах, стоит рассматривать ПЭП глазницы у детей с РБ безопасным и необходимым методом косметической реабилитации. Предложенные эндопротезы обеспечивают нормальное развитие костей орбиты у детей. Необходимо дальнейшее изучение данного метода.

    

    Сведения об авторах

    Яровой Андрей Александрович – докт. мед. наук, зав. отделом офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Ушакова Татьяна Леонидовна – докт. мед. наук, ведущ. науч. сотрудник отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

    Иванова Наталья Владимировна – канд. мед. наук, врач отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

    Яровая Вера Андреевна – врач-аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Шацких Анна Викторовна – канд. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и гистологии глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Горовцова Ольга Валерьевна – врач-офтальмолог отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

    Котельникова Анастасия Викторовна – врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Серов Юрий Александрович – врач-офтальмолог отделения хирургического № 1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

    Хачатрян Анна Ашотовна – врач-ординатор НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

    Поляков Владимир Георгиевич – докт. мед. наук, профессор, академик РАН, зав. хирургическим отделением № 1 и советник директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; зав. кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России