Рис. 1. ОКТ макулярного разрыва (в данном случае пациент – мужчина)
Рис. 2. Неравномерное прокрашивание ВПМ
Нами был проведен анализ базы данных «МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы по операциям с 2006 г. по настоящее время. За этот период было выполнено 2331 хирургическое вмешательство по поводу макулярного разрыва. Пациентами были мужчины в 340 случаях, что составило 14,6%.
Цель
Выявить возможные отличия предоперационной клинической картины при первичных макулярных разрывах мужчин от женщин, а также изучить особенности техники операции при первичных макулярных разрывах у мужчин.
Задачи: 1. Сравнить предоперационную клиническую картину, а именно данные офтальмоскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ), при первичных макулярных разрывах мужчин и женщин. 2. Сравнить предоперационную клиническую картину с интраоперационной при первичных макулярных разрывах у мужчин и женщин. 3. Изучить особенности техники операции при первичных макулярных разрывах у мужчин.
Материал и методы
В исследование вошли 30 мужчин и 30 женщин (всего 60 глаз), прооперированных по поводу первичного макулярного разрыва одним хирургом в период с января 2013 г. по декабрь 2016 г. Предоперационные методы обследования, которые мы оценивали в данном исследовании, включали офтальмоскопию и ОКТ. Обследование проводилось на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли по стандартному протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis». Также осуществлялся анализ видеозаписей операций. Всем пациентам применялась стандартная методика, включающая центральную 27G-витрэктомию, окрашивание зоны задних кортикальных слоёв стекловидного тела триамцинолона ацетонидом, индукцию задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с последующим более полным его удалением, окрашивание ВПМ с помощью Membrane Blue-Dual, пилинг ВПМ и тампонаду витреальной полости воздухом. В дополнение к этому во всех случаях применялось введение богатой тромбоцитами плазмы на зону макулярного разрыва.
Pезультаты
Рис. 3. Удаление преретинальной структуры (в данном случае с подлежащей ВПМ). Картина, наблюдаемая у мужчин
Рис. 4. Удаление ВМП
Каких-либо различий в данных ОКТ между мужчинами и женщинами выявлено не было (рис. 1).
Интраоперационно у мужчин наблюдалась следующая картина: после проведения центральной витрэктомии при окрашивании преретинальных структур над областью фовеа триамцинолона ацетонид беспрепятственно распространялся по поверхности сетчатки, не ограничиваясь пространством премакулярной сумки либо других образований стекловидного тела. Во время аспирации красителя было заметно, что он удалялся свободно, не задерживаясь. При последующем проведении окрашивания с помощью Membrane Blue-Dual ВПМ окрашивалась неравномерно, обнаруживались светлые, менее прокрашенные, участки (рис. 2). При попытке удаления ВПМ в данных участках определялась преретинально расположенная структура, которая затрудняла проведение макулорексиса. Она имела вязкую, отличную от ВПМ консистенцию, меньшую плотность и прочность, белесоватый, видимый при образовании её складок цвет (рис. 3). При удалении собиралась на браншах пинцета, в отличие от ВПМ, которая скручивается «трубочкой» и не адгезирует к инструментам (рис. 4). После удаления данной структуры повторно применяли Membrane Blue-Dual, ВПМ уже более равномерно окрашивалась, и проводился её пилинг.
У женщин во время окрашивания зоны задних кортикальных слоев четко визуализировалась премакулярная сумка. В дальнейшем после индукции ЗОСТ и удаления заднего гиалоида ВПМ равномерно окрашивалась с помощью Membrane Blue-Dual, свободно удалялась, эпиретинальных структур обнаружено не было.
Особенностью техники операции у мужчин явилось то, что на момент окрашивания триамцинолона ацетонидом уже отмечалась ЗОСТ (не визуализировались анатомо-топографические особенности кортикальных слоёв стекловидного тела премакулярной области [1]). На её фоне обнаружение преретинально расположенной прозрачной структуры позволяет предполагать не полную отслойку стекловидного тела, а только расслоение кортикальных слоёв, как это происходит при формировании эпиретинального фиброза [4, 5, 7]. При этом на снимках ОКТ данные остаточные слои заднего гиалоида не определяются.
Выявленные особенности (характерный блеск в области фовеа при офтальмоскопии, интраоперационные – ЗОСТ и обнаружение преретинально расположенной отличной от ВПМ структуры, препятствующей её окрашиванию), позволяют нам предположить у мужчин схожее развитие макулярных разрывов и эпиретинального фиброза. Что, несмотря на сопоставимые у мужчин и женщин данные ОКТ, позволяет нам, возможно, выделить данную патологию у мужчин в отдельную нозологическую форму «вторичных» макулярных разрывов, образовавшихся вследствие последовательного перехода стадий «эпиретинальный фиброз – ламеллярный макулярный разрыв – макулярный разрыв» на полную толщину.
Выводы
1. Выявлены отличия предоперационной клинической картины: у 40% мужчин офтальмоскопически выявлялся блеск области вокруг разрыва, в отличие от женщин, у которых данный признак не встречался. Значимых отличий в данных ОКТ между мужчинами и женщинами не обнаружено.
2. При сравнении предоперационной клинической картины с интраоперационной отмечено, что у мужчин преретинально в области фовеа обнаруживался «остаточный» слой уплотненного заднего гиалоида, который не выявляется с помощью ОКТ. У женщин подобная структура не обнаруживалась.
3. Особенностью техники операции у мужчин явилось то, что для полноценного окрашивания ВПМ требовалось повторное использование Membrane Blue-Dual, проводимое после удаления «остаточных» слоев заднего гиалоида.
