Первичный птеригиум: интерпретация на основе данных оптической когерентной томографии

Птеригиум является одним из распространенных заболеваний в районах с жарким и сухим климатом. Имеются убедительные данные литературы о морфологическом сходстве птеригиума и пингвекулы [12] и о возможности перехода пингвекулы в птеригиум [8]. Четких же указаний на клинические признаки перехода пингвекулы в птеригиум нами в литературе отмечено не было. Кроме того, на основании биомикроскопических данных в некоторых случаях бывает трудно отличить прогрессирующую форму птеригиума, при которой показано хирургическое лечение, от стационарной, когда допустима «выжидательная тактика». В настоящее время все большую распространенность получает методика оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глазного яблока, позволяющая получать изображения, практически идентичные гистологическим срезам [7]. Однако подробных данных литературы о результатах применения ОКТ при птеригиуме и предшествующей ему пингвекуле и их использовании в практике нами отмечено не было.

Цель

На основании данных оптической когерентной томографии дать характеристику первичного птеригиума на разных стадиях его формирования для уточнения показаний к хирургическому лечению.

Материал и методы

Исследовано 64 пациента (128 глаз). Все исследуемые были разделены на три группы.

Вторая группа исследуемых состояла из 15 пациентов (30 глаз) с назально локализованной пингвекулой, но без птеригиума. В состав группы входили 6 мужчин и 9 женщин. Возраст пациентов колебался от 37 до 74 лет и составлял в среднем 54,4 года. Пингвекула располагалась на обоих глазах. С темпоральной стороны у 11 пациентов также были признаки пингвекулы, как и в первой группе менее выраженные, чем с назальной. Предметом нашего исследования была назально расположенная пингвекула, поскольку именно она может предшествовать «классическому» варианту локализации первичного птеригиума. Учитывая наличие 23 глаз с пингвекулой из первой группы, всего было обследовано 53 глаза с пингвекулой.

В качестве группы сравнения (третья группа) было исследовано 30 глаз 15 пациентов (7 мужчин, 8 женщин) без признаков птеригиума и пингвекулы на обоих глазах. Возраст в группе сравнения колебался от 41 до 75 лет и в среднем составлял 57,3 года.

Всем пациентам выполнялась биомикроскопия с фоторегистрацией на щелевой лампе «BP 900» фирмы «Haag Streit» (Швейцария). В ходе биомикроскопии наиболее детально выполняли осмотр назального фрагмента роговицы, лимба и бульбарной конъюнктивы. При наличии птеригиума определяли его степень в соответствии с классификацией Шарковского И. А. [цит. по: Розенберг А. И., 1962], обращали внимание на конфигурацию головки, выраженность бессосудистой зоны в головке птеригиума. При наличии пингвекулы оценивалась ее локализация, форма и размер.

Всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография переднего сегмента глазного яблока на томографе «RTVue-100» фирмы «Optovue» (США). С помощью специального модуля «CAM-L» исследовался назальный фрагмент глазного яблока, включающий роговицу, лимб и бульбарную конъюнктиву. Во всех трех группах исследуемых выполнялись линейные сканы в горизонтальной плоскости по горизонтальной оси.

Результаты и обсуждение

В группе сравнения у пациентов без признаков пингвекулы и птеригиума на обоих глазах биомикроскопическая картина назального отдела роговицы, лимба и бульбарной конъюнктивы (рис. 1а) была нормальной и соответствовала описанию многих авторов [3, 5]. Эта зона характеризовалась типичной картиной оптической когерентной томографии (рис. 1б). В зоне роговицы визуализировались роговичный эпителий, оптически прозрачная боуменова мембрана, оканчивающаяся в области лимба, и строма. Поверхность глазного яблока в зоне перехода от роговицы к конъюнктиве и склере была ровной, соответствовала кривизне глазного яблока, лишенной каких-либо возвышений и впадин. В зоне лимба роговичный эпителий, сохраняя свою толщину, плавно переходил в эпителий бульбарной конъюнктивы. По сравнению с эпителием роговицы, конъюнктивальный эпителий был менее оптически прозрачным. Под конъюнктивальным эпителием отмечался относительно слабо рассеивающий свет слой, соответствующий конъюнктивальной строме. Глубже стромы выявлялась эписклера и склера. Таким образом, полученные нами результаты соответствуют нормальной ОКТ-картине лимбальной зоны, описанной в литературе ранее [11].

В первую группу вошли 34 пациента (68 глаз) с первичным птеригиумом I-III степени в 45 глазах. Среди пациентов были 13 мужчин и 21 женщина. Возраст в этой группе колебался от 30 до 83 лет и составлял в среднем 59,3 года. Во всех случаях птеригиум локализовался с назальной стороны глазного яблока. Птеригиум обоих глаз имел место у 11 пациентов. Соответственно, у 23 пациентов птеригиум обнаруживался на одном глазу. На втором глазу у них имелась назально расположенная пингвекула. С темпоральной стороны на обоих глазах у 25 пациентов также были признаки пингвекулы, но, как правило, менее выраженные.

Среди 45 глаз с птеригиумом в 23 глазах отмечалась начальная стадия заболевания (I степень), в 9 глазах имел место птеригиум II степени и в 12 глазах – далеко зашедший птеригиум III степени. При этом выделялось два типа птеригиумов.

Первый из них имелся в 18 глазах. При биомикроскопии птеригиум был плоским, едва возвышавшимся над поверхностью роговицы, в теле птеригиума отмечалось небольшое количество кровеносных сосудов, в головке имелась слабо выраженная бессосудистая часть (рис. 2а). Анамнестически такие птеригиумы существовали у наших больных в течение длительного времени без прогрессирования (более 5 лет на всех глазах). По данным литературы такие птеригиумы относят к стационарной форме [6]. При ОКТ-сканировании в области птеригиума естественная кривизна глазного яблока была практически не нарушена. В прелимбальной зоне роговицы обнаруживалось субэпителиальное врастание конъюнктивальной стромы в роговицу по ходу боуменовой мембраны. Головка и тело птеригиума были покрыты менее прозрачным конъюнктивальным эпителием, плавно переходящим в роговичный в области дистального края головки. Сама ткань птеригиума была достаточно прозрачной, под ней визуализировались глубжележащие ткани (рис. 2б). В некоторых случаях при длительном существовании птеригиума в его ткани обнаруживались единичные или множественные кисты (рис. 3а, б), об этом же упоминают и другие авторы [2].

Второй биомикроскопический тип птеригиума имелся в 26 глазах. Птеригиум был мясист, утолщен, имел обилие мелких сосудов, сильно возвышался над поверхностью роговицы. Бессосудистая часть головки была хорошо выражена, иногда имела неправильную зазубренную форму (рис. 4а). Анамнестически такие птеригиумы появились у наших больных в срок до года – на 2 глазах, 1-5 лет – на 6 глазах, свыше 5 лет – на 14 глазах (в 4 случаях больные не замечали наличия крыловидной плевы до посещения врача). В соответствии с данными литературы птеригиумы с такой биомикроскопической картиной относят к прогрессирующей форме, нуждающейся в оперативном лечении [4]. При этой форме птеригиума ОКТ-картина существенно отличалась от таковой при первой форме. В области птеригиума при начальной стадии заболевания естественная кривизна глазного яблока была существенно нарушена (рис. 4б). При далеко зашедшей стадии крыловидной плевы эти неровности несколько сглаживались (рис. 5а, б). При прогрессирующей форме в назальном отделе роговицы при ОКТ-исследовании визуализировалась головка птеригиума, «подныривающая» под эпителий роговицы (рис. 5б), в отличие от стационарной формы, где головка покрыта конъюнктивальным эпителием. Ткань головки птеригиума в виде клина вторгалась между эпителием роговицы и стромой, замещая собой боуменову оболочку и поверхностные слои стромы. Фиброваскулярное тело птеригиума по сравнению с головкой было оптически неоднородным, менее прозрачным, экранировало глубжележащие ткани.

Полученные с помощью ОКТ сведения соответствуют данным литературы о гистологическом строении птеригиума [9, 10]. Оптическая когерентная томография позволяет существенно дополнить биомикроскопическую картину, предоставляя достаточно четкие данные о стационарном или прогрессирующем характере птеригиума, что, в свою очередь, может помочь при выборе тактики лечения. Многие авторы полагают, что на ранних стадиях птеригиума хирургическое лечение не показано [3]. Однако мы считаем при наличии ОКТ картины прогрессирующей клинической формы целесообразным оперативное лечение даже на ранней стадии развития птеригиума.

При обследовании глаз с пингвекулой нами также было выявлено два основных клинических типа пингвекулы.

Первый из них отмечался в 22 глазах 11 пациентов. Биомикроскопически обнаруживалась умеренно выраженная, почти плоская пингвекула, расположенная на склере, на некотором отдалении от лимба (рис 6а). При ОКТ-сканировании в зоне пингвекулы отмечалось небольшое возвышение над поверхностью глазного яблока. Эпителий, боуменова мембрана и строма роговицы были интактны, в области склеры обнаруживалось небольшое субэпителиальное утолщение конъюнктивальной стромы (рис. 6б).

В 31 глазу 27 пациентов при биомикроскопии отмечалась крупная пингвекула, локализующаяся в непосредственной близости от роговицы, значительно возвышающаяся над поверхностью глазного яблока (рис. 7а). При ОКТ-исследовании таких глаз в зоне пингвекулы отмечалось значительное возвышение над поверхностью роговицы. В бульбарной конъюнктиве визуализировалось массивное субэпителиальное стромальное разрастание, внедряющееся в роговицу в виде клина по ходу боуменовой мембраны, что не обнаруживалось при биомикроскопии (рис. 7б). В некоторых случаях в ткани пингвекулы определялись оптически непрозрачные включения. Поражение обоих глаз пингвекулой имело место у 4 пациентов, у остальных 23 больных на другом глазу обнаруживался птеригиум. Таким образом, можно предположить, что пингвекула второго типа является начальной стадией птеригиума.

Полученные нами данные ОКТ подтверждаются содержащимися в литературе сведениями о способности пингвекулы внедряться в толщу роговицы с разрушением боуменовой оболочки, что ведет к формированию птеригиума [2, 5]. Оптическая когерентная томография переднего сегмента глазного яблока дает уникальную возможность неинвазивно получить информацию о наличии аналогичных гистологических субклинических признаков формирования птеригиума из пингвекулы. Это может послужить показанием к хирургическому удалению пингвекулы с целью профилактики развития птеригиума. Такой подход уже фигурировал в литературе [2], однако основывался он только на биомикроскопических данных. Вероятно, удаление прелимбальной пингвекулы до ее перехода в роговичный птеригиум целесообразно еще и потому, что данных о рецидивах пингвекулы после ее хирургического удаления нами в литературе не отмечено, тогда как частота рецидивов после операции по удалению птеригиума достигает 40% [1].

Выводы

1. Оптическая когерентная томография переднего сегмента глазного яблока является ценным источником информации в дифференциальной диагностике стационарной и прогрессирующей форм первичного птеригиума.

2. Оптическая когерентная томография позволяет выявить субклинические признаки перехода пингвекулы в птеригиум.

3. Данные оптической когерентной томографии целесообразно учитывать при определении показаний к хирургическому лечению птеригиума и пингвекулы.