Первые результаты фотодинамической терапии при полипоидной хориоидальной васкулопатии как подтипе возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

     Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) – патология заднего полюса глаза, приводящая к снижению центрального зрения. Основные изменения при ПХВ локализуются на уровне сосудистой оболочки: аномальные сосуды хориоидеи – ветвящаяся сосудистая сеть (ВСС) и мешотчатые аневризмоподобные расширения на концах ВСС – полипы [1]. Этиология и патогенез данного заболевания до сих пор окончательно не установлены, однако большинство исследователей относят ПХВ к подтипам возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [2]. Необходимость прицельного выявления ПХВ в структуре ВМД обусловлена недостаточной эффективностью анти-VEGF-монотерапии (VEGF – vascular endothelial growth factor) при данном подтипе [3]. Согласно данным зарубежных исследований сравнительно лучшие клинико-функциональные результаты в лечении ПХВ продемонстрировала фотодинамическая терапия (ФДТ) с фотосенсибилизатором (ФС) Вертепорфин [4, 5]. Одно из главных преимуществ ФДТ – селективность воздействия: ФС накапливается в клетках измененных тканей (в частности, в клетках эндотелия новообразованных сосудов), при облучении патологического очага лазером определенной длины волны происходит активация ФС, выделение свободного внутриклеточного кислорода и, как следствие, гибель клеток. Повреждение клеток эндотелия аномальных сосудов приводит к внутрисосудистому тромбозу. Таким образом, методика ФДТ является патогенетически обоснованной. Впервые ФДТ была внедрена в офтальмологию в конце 90-х гг. XX в. для лечения неоваскулярной ВМД. В ряде работ, выполненных отечественными офтальмологами, показана высокая эффективность ФДТ с ФС хлоринового ряда в лечении различной патологий заднего отрезка глаза, в частности, неоваскулярной ВМД, меланомы хориоидеи, ангиоматозов сетчатки и пр. [6, 7]. В доступной литературе нами не обнаружено исследований, посвященных ФДТ с ФС хлоринового ряда в лечении ПХВ.

    Цель

    Оценить первые результаты фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором на основе хлорина е6 при полипоидной хориоидальной васкулопатии.

    Материал и методы

    В исследование были включены 12 пациентов (13 глаз) с ПХВ, среди них 7 мужчин и 5 женщин. Средний возраст обследуемых 62,1±10,3 года. Критерии включения: возраст 50 лет и более, передне-задняя ось глаза (ПЗО) до 26 мм, отсутствие другой глазной патологии, такой как глаукома, диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальных сосудов, тракционный витреомакулярный синдром и др. Из 12 исследуемых 3 пациентам ранее проводилась анти-VEGF-терапия (3 и более интравитреальных инъекций 0,5 мг препарата Ранибизумаб за 3-12 мес. до включения в исследование), 9 чел. (10 глаз) ранее лечения не получали.

    В алгоритм обследования пациентов помимо стандартных входили и специальные офтальмологические методики: ангиография с индоцианин-зеленым красителем (ИЦАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки с модулем улучшенной глубины изображения OCT-EDI (Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering, Inc., Германия); ОКТ-ангиография (ОКТ-А) (RTVue xR Avanti, Optovue, США), компьютерная микропериметрия (МП) (MAIA, CenterVue Inc., США). Исследования проводили до операции, а также в сроки 1 и 3 мес. от начала лечения.

    Всем пациентам проведена ФДТ с тринатриевой солью хлорина е6 (препарат «Фотолон», Белмедпрепараты, Республика Беларусь, регистрационный номер ПN015948/01) на отечественной лазерной установке «Лахта-Милон» (MILON Group, Россия) по стандартному протоколу: препарат в дозе 6 мг/м2 поверхности тела больного растворяли в соответствующем объеме 0,9% раствора хлорида натрия до конечной концентрации 2 мг/мл, затем доводили объем раствора 0,9% раствором хлорида натрия до 30 мл. Полученный раствор вводили внутривенно со скоростью 3 мл/мин с использованием шприцевого программируемого дозатора в течение 10 мин. Лазерное облучение проводили через 10-15 мин после начала введения препарата. Параметры лазерного воздействия: плотность мощности – 600 мВт/см2, доза облучения – 50 Дж/см2, время облучения – 83 сек. Воздействию подвергалась зона патологических изменений, включающая ВСС и полипы.

    Повторные сеансы ФДТ осуществляли в срок наблюдения 3 мес. Показанием служили возникновение рецидива заболевания (усиление экссудации или увеличение ОПЭ) и/или появление новых полипов по данным ИЦАГ, ОКТ-А.

    Статистическая обработка данных не проводилась в связи с малым количеством пациентов.

    Результаты и обсуждение

    Клинико-функциональные результаты лечения пациентов представлены в табл.

    Через 1 мес. после проведения ФДТ во всех 13 случаях по данным ИЦАГ и ОКТ-А наблюдалось полное закрытие полипов. ВСС сохранялась и имела ту же конфигурацию, что и до лечения. Тем не менее, экссудация из патологических зон уменьшилась, что сопровождалось снижением центральной толщины сетчатки (ЦТС) с 406,11±98,74 до 312,84±91,43 мкм.

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) существенно не изменилась (в среднем с 0,63±0,19 до 0,69±0,21), однако пациентами отмечено субъективное улучшение качества зрения, выражающееся в уменьшении размеров и плотности «пятна перед глазом», искривлений предметов.

    Результаты МП свидетельствовали о повышения средней центральной светочувствительности (СЧ) у всех пациентов в среднем с 15,91±8,13 до 25,43±11,82 дБ.

    Дополнительно при проведении ОКT измеряли высоту отслоек пигментного эпителия (ОПЭ) в ручном режиме. У 9 пациентов (9 глаз) высота ОПЭ уменьшилась, а в 4 случаях имело место полное прилегание ОПЭ.

    В срок 3 мес. от начала лечения у 11 пациентов (12 глаз) по данным ИЦАГ и ОКТ-А архитектоника хориоидального сосудистого русла не претерпевала изменений, у 1 пациента (1 глаз) выявлено образование новых полипов.

    Сохранялась тенденция к уменьшению экссудации, что выражалось в дальнейшем снижении ЦТС c 312,84±91,43 до 293,94±87,81 мкм. Высота ОПЭ существенно не изменилась у большинства обследуемых (9 чел., 10 глаз). Средняя МКОЗ оставалась стабильной и составила 0,64±0,25. По данным МП средняя СЧ повысилась в среднем с 25,43±11,82 до 26,17±10,07 дБ.

    Тем не менее, у 3 исследуемых (3 глаза) наблюдалась отрицательная динамика, что выражалось в увеличении экссудации и ЦТС. При этом в 1 случае наблюдалось увеличение ОПЭ, а рецидив ОПЭ после полного прилегания имел место у 2 пациентов (2 глаза). Пациентами отмечено субъективное ухудшение качества зрения, что сопровождалось снижением средней СЧ (с 25,75±9,67 до 21,14±8,05 дБ). Данным пациентам на сроке наблюдения 3 мес. был проведен повторный сеанс ФДТ.

    Нежелательных реакций как непосредственно после проведения ФДТ (реактивное усиление экссудации и отека сетчатки, кожная и общая фототоксичность), так и в отдаленные сроки 1 и 3 мес. (субретинальные кровоизлияния, разрывы и атрофия пигментного эпителия сетчатки) не было выявлено ни у одного из 12 пациентов.

    Заключение

    Полученные первые результаты ФДТ с фотосенсибилизатором на основе хлорина е6 свидетельствуют об ее эффективности в отношении облитерации полипов и уменьшения экссудации из измененных сосудов хориоидеи. При этом следует отметить, что в срок наблюдения 3 мес. закрытия ВСС не происходит. Сохранение ее структуры, по-видимому, может являться причиной возобновления экссудации, появления новых полипов, что снижает клинико-функциональные результаты и потому требует проведения дополнительных лечебных мероприятий.